Лекарство. кърмене.

На сайта ще научите всичко за кърменето, грижите, манипулациите

Методи за лечение на рак и онкология. Модерни лечения.

Съвременни методи и методи за лечение на тумори

  1. хирургия
  2. химиотерапия
  3. Лъчетерапия
  4. биотерапия
  5. Насочена терапия
  6. Фотодинамична терапия

Ракова операция

Основата на операцията при злокачествени тумори е принципът на абластиката.

  • блоков принцип - отстраняване на тумор в здравите тъкани като единичен блок;
  • принципът на зониране - отстраняване на тумор в здрави тъкани с области на регионални метастази (лимфни възли, тъкан)
  • принципът на случая - отстраняване на тумора в обема на анатомичния случай - фасциален, мастен, серозен);
  • лигиране на артерии първо, а след това на вени (обратният ред на съдовата лигатура води до повишаване на кръвното налягане в областта на тумора и увеличаване на неговите лимфогенни метастази);
  • най-щадящото отношение към органа, засегнат от тумора (за намаляване на карцеремията, която се наблюдава при 40% от пациентите по време на операцията);
  • честа смяна на хирургично облекло и ограничаване на тумора със салфетки (за предотвратяване на метастази при имплантация).

Подобно на термина "антисептик" в онкологията, те говорят за "антибластично", тоест за ефекта на различни средства върху останалите неотстранени туморни клетки.

  • третиране на участъци от хирургическата рана при контакт с тумора с алкохол 96,6%, йод 1,5%, воден разтвор на хлорхексидин)
  • оперативно облъчване на операционна рана
  • употребата на противоракови химиотерапевтични лекарства

Видове хирургични операции

  • Радикален - (пълно отстраняване на тумора, потвърдено от histol.conclusion)
  • Палиативни - (не пълно отстраняване на тумора: циторедукция)
  • Симптоматично - елиминиране на болезнени симптоми на тумор (гастростомия, байпас анастомози, лапароцентеза и др.)

хирургия

Радикален - целият тумор се отстранява в здравите тъкани като един блок с регионални лимфни възли и тъкан в обема на анатомичния случай.

Комбинирани операции - резекция или екстирпация на засегнатия от тумора орган, заедно с пълно или частично отстраняване на съседния, ако туморът е израснал последен.

Комбинирани разширени операции - интервенции, при които засегнатият орган се отстранява заедно със съседния, в същия блок с регионални лимфни възли 2 - 3 етапа.

Химиотерапия - цитостатично лечение

  • Алкилиращи агенти (циклофосфамид, дакарбазин, цисплатин) Антинеопластични антибиотици - доксорубицин, даунорубицин, блеомицин)
    • Антиметаболити (5-флуорурацил, метотрексат, капецитабин, гемцитабин),
    • Билкови лекарства - пактитаксел, доцетаксел, винкристин, винбластин
    • Хормонална терапия - антиестрогени: тамоксифен, летрозол, антиандрогени: касодекс, флудара, соматостатин.

химиотерапия

  • Системно - въвеждане на цитостатик във вена или артерия, Регионално - въвеждане в съдовете, захранващи тумора, в кръвоносните съдове, доставящи засегнатия от тумора орган)
    • Местно - въвеждане в кухината на органа (в кухината на пикочния мехур, в серозната кухина: плеврит, асцит, перикардит, мехлеми по кожата,
    • Предоперативна (индукция - за трансформиране на тумора в оперативна форма, неоадювантна - за намаляване на тумора за извършване на органозадържаща операция, оценка на патоморфизма и избор на по-нататъшна терапия)
    • Следоперативен (адювант - излагане на намикместастаза, предотвратяване на рецидив)
    • Терапевтична - стабилизиране, намаляване или изчезване на метастази: пълно излекуване или удължаване на живота.

Лъчева терапия за рак

Радиационните дози на постоперативната лъчева терапия зависят от нейната цел:

  • профилактична експозиция: не повече от 45 - 50 Gy
  • лечение на невъзстановен тумор:
  • ако лъчетерапията е била използвана и в предоперативния период, фокусната доза се прибавя.

Радиотерапевтично лечение на рак

  • пълно унищожаване както на първичния туморен фокус, така и на възможни метастази.
  • забавят растежа и развитието на тумора, удължават живота на пациента

растеж (компресия, болка и т.н.).

Дистанционно облъчване

1. Дистанционна гама терапия
- Статични: отворени полета, през решетка, през оловен клинов филтър, през оловни екраниращи блокове.

- подвижен: въртящ се, махало (сектор), тангенциален или ексцентричен, въртящ се конвергент, въртящ се с контролирана скорост.
2. Високоенергийна бремсстралунг терапия
- Статични: отворени полета, през решетка, през оловен клинов филтър, през оловни екраниращи блокове.
- Подвижен: въртящ се, махало, тангенциален, въртящ се с контролирана скорост.

Дистанционно облъчване

Бърза електронна терапия
- Статични: открити полета, чрез оловна решетка, клиновиден филтър, екраниращи блокове.
- Подвижни: въртящи се, махало, тангенциални.

Рентгенова терапия
- Статични: отворени полета, чрез оловна мрежа.
- Подвижни: въртящи се, махало, тангенциални.

Контактно облъчване

  • Приложение (източници се поставят върху повърхността на тялото в специални апликатори);
  • Radiosurgical

Гама ножът е радиационна единица, основната в която е шлемът. Този шлем съдържа разнообразие от излъчватели. Всеки от тях излъчва слаб лъч лъчение. Лекарят програмира тези излъчватели по такъв начин, че всички лъчеви лъчи се сближават на мястото на локализация на тумора..

  • Рентгенова терапия с близък фокус;
  • Методът на селективно натрупване на изотопи;
  • Интракавитарна (източникът на радиация се въвежда в устната кухина, маточната кухина, вагината, хранопровода, ректума и др.);
  • Брахитерапия на простатата
    • Вътре тъкан (интратуморален

    въвеждане на радиоактивни лекарства).

Комбинацията от два метода на облъчване или два вида лъчение обикновено се нарича комбинирана лъчева терапия..

Радиационните модификатори се използват в лъчевата терапия.

Модификаторите са физични или химични фактори, които могат да променят (отслабят или засилят) радиочувствителността на клетките и тъканите на тялото.

Видове модификатори:

1. нестандартно фракциониране;

4. плътно йонизиращо лъчение - източници на висока активност на базата на калифорний-252 (Cf252);

5.лекарствени антинеопластични лекарства (5-флуороурацил, платинови препарати).

Биотерапия с тумори

  • имуномодулатори
  1. Вещества от естествен произход пирогенал • BCG ваксина
  2. Пептидни имуномодулатори тималин • тимоген • • Т-активин, интерферон-а, интерлевкин-2, TNF-a

3. Синтетични имуномодулатори левамизол • беметил • дибазол • циклоферон • полиоксидоний • глутоксим • галавит • тилорон

  1. 4. Клетъчна терапия: ваксини, активирани лимфоцити

Насочена терапия

  • Моноклонални антитела и лекарства на базата на тях. Генетично разработен.

1.антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност;

2. индукция на апоптоза;

3. инхибиране на преобразуването на сигнала;

4.блокада на рецептори (антирецептори).

Целенасочена туморна терапия

Моноклонални антитела и лекарства

Моноклонални антитела и лекарства на базата на тях.

Цетуксимаб (Erbitux), Rituximab (Mabthera), Bevacizumab (Avastin), Trastuzumab (Herceptin);

Целенасочена туморна терапия

  • Ракови ваксини
  • Метод, основан на използването на всеки антиген или антигенен комплекс за модулиране на имунния отговор.
    • Ваксината срещу рак на черния дроб е ваксина срещу вирусен хепатит В.
    • Ваксината срещу рак на маточната шийка е ваксините срещу HSC Cervarix и Gardasil, които предпазват от HPV типове 16 и 18, както и частично срещу 31 и 45.
    • Ваксината срещу рак на гърдата е E75 (NeuVax) е най-изследваната от всички пептидни ваксини, получени от HER2 и е във фаза 3 изпитвания. (Университет на Тексас в Центъра за рак на М. Д. Андерсън.)

Фотодинамична терапия

PDT е метод на лечение, основан на селективното натрупване на фотосенсибилизатор в тумор, последвано от развитие (под влияние на лазерно лъчение) на фотохимична реакция в него, която унищожава туморните клетки.

  • Порфимер натрий (фотосенси) се активира от червена светлина и се използва за лечение:
  • Рак на хранопровода
  • Рак на ларинкса
  • Езофагът на Беррет
  • Рак на белия дроб (ендобронхиален рак).
  • Аминоливулинова киселина (ALA или Levulan)
    активиран от синя светлина, използван за лечение: Сенилна кератоза, пигментирани невуси

Какъв е химиотерапевтичният метод

Методът на химиотерапия се състои в инжектиране на лекарство в тялото, което унищожава раковите клетки и минимално засяга здравите. Разработени са повече от 10 класа химиотерапевтични лекарства, които се различават по своя механизъм на действие. Методът на химиотерапия, най-ефективен при рак на белия дроб, може да бъде избран след тестове. За всеки вид рак са съставени международни протоколи, които показват препоръчаните лекарства и техните комбинации. Какво определя избора на метод за провеждане на химиотерапия:

  • вид рак (дребноклетъчен, жлезист плоскоклетъчен, голям клетъчен и други);
  • стадий на рака според класификацията на TNM;
  • съпътстващи заболявания и общо здравословно състояние на пациента.

Съпътстващите заболявания могат да бъдат противопоказания. Например, цирозата на черния дроб налага определени ограничения за употребата на цитотоксични лекарства.

Повечето нови методи за ефективна химиотерапия съдържат поне едно токсично лекарство. Лекарството се екскретира главно от черния дроб и бъбреците..

Стресът върху тези органи може да доведе до необратими щети и животозастрашаващи. Ефектите от химиотерапията в онкологията се компенсират чрез мерки за детоксикация, с лекарства за защита на черния дроб, сърцето и мозъка.

Методи на химиотерапия по начин на приложение на лекарството

Симптомите на интоксикация ще бъдат по-малко притеснителни, ако вземете всички лекарства, предписани от вашия онколог и общувате с други пациенти. Групите за самопомощ са организирани така, че пациентите да могат да обсъждат състоянието си след химиотерапия, форум и онлайн общности за обмен на опит. Как се въвежда лекарство за химиотерапия:

  1. Най-често срещаният начин. Капчица с разтвор се дава на пациента в амбулаторното или стационарното отделение. Понякога има повишаване на температурата след приложение, гадене или главоболие. Метод с практически никакви странични ефекти от химиотерапията с цитостатици и цитотоксични лекарства задължително изисква покритие под формата на антиеметици. Недостатъкът на интравенозното приложение е инхибирането на здравословното делене на клетките. Именно поради ефекта на лекарството за химиотерапия пациентите са изправени пред плешивост, чупливи нокти, отслабване на устната лигавица.
  2. За да се повлияе на няколко огнища на онкологичния процес, едновременно се използва интрамускулна инжекция на лекарство или перорално приложение. Лекарството за химиотерапия навлиза в системата за кръвоснабдяване и циркулира в тялото. Този метод с усложнения от химиотерапията причинява разрушаване на състоянието не само на основния фокус на рака, но и метастази.
  3. Ако местоположението на злокачествените тумори позволява директен достъп до тях, се прави инжекция директно в туморната тъкан. За повърхностни тумори, като рак на кожата, използвайте компреси, мехлеми и гелове с химиотерапия.
  4. Съвременният и най-малко вреден метод на химиотерапия е химиоемболизацията на артерията, от която се подхранва туморът. В лумена на артерията се поставя малка сфера от наситени с лекарства полимерни материали. Кръвта преминава през сферата и постепенно отделя лекарството.
  5. В допълнение, има методи и курсове на химиотерапия за злокачествени тумори, при които лекарството се инжектира в коремната или плевралната кухина, под лигавицата на гръбначния мозък или мозъка. 3 до 15 последователни инжекции се наричат ​​курс. Курсът може да продължи един ден, а може и няколко дни. При интравенозно приложение се инсталират помпа и катетър, за да не наранявате кожата всеки път.

Когато усложненията от химиотерапията изчезнат

Протоколите за лечение са международно приети. Френският протокол няма да се различава от немския по отношение на принципа на ефекта върху злокачествените клетки. Разликата в методите на химиотерапия за злокачествени тумори се крие в списъка на лекарствата за компенсиране на страничните ефекти. Например, ако пациентът има бъбречна недостатъчност, в чужбина първо ще предложат за възстановяване на бъбречната функция с лекарства, а в Русия ще започнат въвеждането на лекарства за химиотерапия, въпреки тежката интоксикация.

След края на курса ще се извърши детоксикация с помощта на хардуерно пречистване на кръвта с лекарства.

Това ще се повтаря за всеки курс. Няма напълно безопасен метод за химиотерапия, страничните ефекти ще се появят след 10-20 курса. Онкологът трябва да постигне баланс между максималната доза, която пациентът може да толерира, и минималната доза, която спира рака. Сложният метод на химиотерапия и лъчева терапия поставя голямо напрежение върху тялото и изисква по-дълга рехабилитация. Колко време отнема последствията:

  • косата започва да расте през 1-4 седмици от датата на последния курс;
  • ноктите стават по-силни след 2-8 седмици;
  • ако спазвате диета и приемате ензими, храносмилането се подобрява за 1-2 месеца, в зависимост от метода;
  • бъбреците и черният дроб нормализират работата си средно за 3 месеца, в зависимост от метода;
  • кръвният състав се възстановява за индивидуален период, средно 3-12 месеца, в зависимост от метода;
  • лигавицата на устата и вътрешните органи се нормализира в рамките на период от 1 седмица до 2 месеца, в зависимост от метода.

Възможността за възстановяване е различна за всички пациенти, в зависимост от метода. Ако химиотерапевтичният метод включваше ниско токсични средства, например хормонални лекарства, някои странични ефекти (плешивост, отслабване на ноктите) може да не са никак. Цената на лечението обикновено включва разходите за покритие с лекарства и последваща рехабилитация. Без покритие и рехабилитация всеки метод на химиотерапия може да причини сериозни щети на организма..

Резултати от прием на химиотерапия

Невъзможно е да се провери предварително как онкологичният процес ще реагира на избрания метод на химиотерапия. След 1-2 курса лекарят предписва повторни прегледи и преценява резултатите по динамиката на туморните промени. До какви резултати може да доведе избраният метод за химиотерапия:

  • намаляване на разпространението на рак;
  • стабилизация;
  • основен растеж на тумора и метастази.

В случай на стабилизация, проследяването продължава, в случай на растеж, или изберете нов протокол, или променете дозировката. Стабилизирането може да показва, че химиотерапевтичният метод ще бъде полезен след известно време. Кумулативният ефект на някои лекарства дава положителна реакция след 1-2 месеца и дори след 6 месеца, в зависимост от метода. Само лекуващият лекар, който е напълно запознат с цялата клинична картина, може правилно да прецени ситуацията и да вземе правилното решение.

Повечето пациенти смятат, че бързото свиване на тумора е добро. Но унищожаването на голям брой ракови клетки наведнъж причинява тежка интоксикация. Ако пациентът има бъбречно заболяване или ракът е засегнал чернодробните клетки, синдромът на разпадане на тумора може да причини внезапна смърт. Когато прегледите показват много добър отговор на метода на химиотерапия и бързо лечение на рак, онколозите предлагат хоспитализация за денонощно медицинско наблюдение на състоянието на пациента..

В болнична обстановка можете бързо да детоксикирате, да възобновите сърдечната честота, да се прехвърлите в апарат за изкуствено дишане, в зависимост от метода на терапия. За да направите вашето възстановяване безопасно, трябва да изслушате мнението на вашия лекар. Покриващите лекарства могат да помогнат за облекчаване на усложненията от химиотерапията. Лечението на съпътстващите разстройства се провежда едновременно с курсове на химиотерапия.

Как протича лечението в Израел, информация за курса на химиотерапия погледнете на нашия уебсайт http://centerctc.com/

Задайте въпрос на онколога

Ако имате въпроси към онколозите, можете да попитате на нашия уебсайт в секцията за консултации

Диагностика и лечение на онкологията в израелските медицински центрове подробна информация

Абонирайте се за бюлетина по онкология и бъдете в крак с всички събития и новини в света на онкологията.

Какъв е отговорът на лечението в онкологията

Определяне на отговора на противораково лечение

Основните лечения за тумори включват:
  • Хирургично лечение (за локално или локално напреднало заболяване)
  • Лъчева терапия (за локално или локално напреднало заболяване)
  • Химиотерапия (при системно заболяване)

Други важни методи включват:
  • Хормонална терапия (за специфични видове рак като простата, гърда, рак на ендометриума)
  • Имунотерапия (моноклонални антитела, интерферони и други модификатори на биологичния отговор, антитуморни ваксини - ракова имунотерапия)
  • Диференциращи лекарства като ретиноиди
  • Насочени лекарства, основаващи се на нарастващото количество информация за клетъчната и молекулярната биология

Като цяло, лечебният процес трябва да бъде координиран от специалисти като радиационен онколог, онкохирург и химиотерапевт. Методите на лечение непрекъснато се развиват и се провеждат голям брой клинични изследвания. Участието в клиничните изпитвания трябва да се преглежда и обсъжда с пациентите при всяка възможност..

Пълно или частично излекуване

Продължителното отсъствие на симптоми или признаци на заболяване, въпреки че пациентите, считани за излекувани, все още могат да имат жизнеспособни туморни клетки, които в някои случаи се превръщат в източник на рецидив

Пълна ремисия (пълен отговор)

Изчезване на клиничните признаци на заболяването

Намаление на размера на тумора или туморите> 50%, което понякога води до значително подобряване на състоянието и удължаване живота на пациента, но възобновяването на растежа на тумора е неизбежно

Няма признаци на подобрение или влошаване

Оцеляване без болести (период без болести)

Периодът между изчезването на тумора и рецидив

Оцеляване без прогресия

Времето от началото на лечението до времето на очевидното прогресиране на туморния процес при пациента

Време от диагнозата до смъртта

Мониторинг на лечението

5-годишна преживяемост

отсевки

Без симптоми

Време за рецидив и оцеляване

Чувствителност на тумори към терапия

Някои видове тумори, като рак на гърдата и лимфоми (тумори на лимфните възли), реагират добре на химиотерапия или лъчева терапия и се наричат ​​чувствителни.

Други видове тумори, като меланом (злокачествен тумор на кожата) и злокачествени тумори на мозъка, рядко реагират на химиотерапия или лъчева терапия и се наричат ​​рефракторни..

Туморите на стомашно-чревния тракт и белите дробове често в началото реагират на химиотерапия, но след това стават неотговорни въпреки продължаващото лечение.

Туморни маркери (туморни маркери)

Някои тумори правят протеини, които могат да бъдат намерени в кръвта. Тези вещества се наричат ​​туморни маркери. Пример е простатен специфичен антиген (PSA). Нивата на PSA се повишават при мъже с рак на простатата.

Повечето туморни маркери не са достатъчно специфични, за да бъдат полезни за скрининг (откриване на рак преди появата на симптомите), тъй като в допълнение към тумор редица други нарушения могат да причинят появата на тези вещества в кръвта. Въпреки това, туморни маркери (като PSA и раков антиген [RA] 125 при рак на яйчника) могат да помогнат на лекарите да преценят реакцията на пациента на лечение..

Ако туморен маркер е присъствал преди започване на лечението, но вече не се появява в кръвната проба след лечението, това означава, че лечението вероятно е било успешно. Ако туморният маркер изчезне след лечението, но се появи отново по-късно, болестта вероятно ще се върне.

Персонализиран подход за лечение на рак

Когато четем за персонализирана или, както напоследък се нарича, прецизна медицина, най-често се натъкваме на примери от областта на практическата онкология.

Днес се развива персонализиран подход към онкологията в две ключови области:

  • Използват се съвременни методи за молекулно-генетична диагностика, за да се предскаже вероятността от развитие на рак и да се предложат на пациенти с висок риск от ранно скрининг тестове.
    Резултатите от диагностиката също са важни, когато пациентът все още е изпреварен от болестта и е необходимо да вземете решение кои тактики на лечение да изберете.
  • И втората посока - молекулярно-генетичните характеристики на тумора и пациента помагат да се разбере дали избраното лечение ще бъде ефективно и поносимо.

Насочена терапия

Учените идентифицираха човешкия геном и проучиха неговите соматични мутации - как геномът се променя в туморните клетки. Това помогна да се идентифицират гени, мутации, при които водят до рак..

Вече е известно, че протеините, които са синтезирани от „променени“ гени, придобиват свойства, нетипични за нормалните клетки и неконтролируемо „принуждават“ клетките да се размножават, превръщайки ги в тумори. Такива протеини са мишени за разработването на целеви лекарства.

През последните три десетилетия целенасочената терапия се развиваше с прескачания. На пазара има лекарства за лечение на различни видове тумори. Целта на терапията е постигане на максимален терапевтичен ефект с минимален ефект на лекарството върху здравите клетки на тялото.

Може би най-значимият ефект от целевите лекарства при лечението на рак на белия дроб. Той е един от най-често срещаните ракови заболявания в света - 1,8 милиона нови случая се диагностицират годишно. По броя на фаталните случаи ракът на белия дроб е на първо място сред останалите - от него всяка година умират повече пациенти, отколкото от рак на простата, гърда и дебело черво.

Има два основни вида рак на белия дроб: дребноклетъчен рак на белия дроб (MLR) и недребноклетъчен рак на белия дроб (NMLR). Последното е най-често срещано и се среща в 85% от случаите..

В зависимост от структурата на туморните клетки и естеството на техния растеж, недребноклетъчният белодробен рак се разделя на няколко подтипа: аденокарцином, плоскоклетъчен и едроклетъчен карцином. Различните подтипове изискват различни лечения.

До 2003 г. палиативната химиотерапия беше единствената системна терапия, налична за пациенти с напреднал NSCLC. Няма достатъчно познания за биологичните разлики между аденокарцином и плоскоклетъчен карцином, така че всички подтипове на NMLR са лекувани еднакво - с комбинирани лекарствени схеми на базата на платина.

В сравнение с поддържащите грижи, качеството на живот на пациентите беше по-високо. Но средната преживяемост все още остана скромна - 8-10 месеца.

Стратегията за лечение на рак на белия дроб вече е значително по-различна, особено за пациенти с аденокарцином. Молекулярно-генетичното изследване ви позволява да определите индивидуалните характеристики на тумора и да изберете най-ефективното лекарство.

Най-важният молекулен тест за NMLR е идентифицирането на активиращи мутации в рецептора на епидермалния фактор на растежен фактор (EGFR). Мутациите стимулират постоянната активност на протеина в клетката, което се изразява в неконтролираното стимулиране на клетъчното делене - основната характеристика на туморните клетки. Активиращите мутации в гена на EGFR са индикации за употребата на Гефитиниб, Ерлотиниб и Афатиниб. Тези ефективни лекарства имат по-добър профил на безопасност и за разлика от стандартната химиотерапия имат малък ефект върху нормалната тъкан..

Молекулярно-генетичното тестване ви позволява да определите няколко молекулярни маркера - мутации в гените EGFR и BRAF, пренареждане на гените ALK, ROS1, RET, NTRK. Това е около една трета от пациентите с напреднал NMLR, които получават насочени лекарства. Те имат по-висока степен на преживяемост, регресията се засилва по-бързо, което е от съществено значение при симптоматичния ход на заболяването и с високо разпространение на туморния процес..

Продължителността на живота на пациентите при целенасочена терапия се е утроила и това не е ограничението.

Повтаряме още веднъж: за целенасочена терапия е необходимо да се определят личностните черти на тумора - да се тестват специфични молекулярни промени, които определят биологичните свойства на определен тумор. Говорим за "съпътстваща диагностика".

Ефективните таргетни лекарства значително промениха пейзажа на лекарственото лечение и молекулярно-генетичните тестове при редица други видове рак, включително меланом, рак на дебелото черво, рак на яйчниците и други..

Превенция на рака

Персонализираната медицина ни дава ключ към разбирането как да предотвратим рака.

Геномните технологии се развиват, по-добре разбираме същността на връзките между определени генетични промени и развитието на рака, което означава, че можем по-точно да оценим риска от рак и да намерим ефективни методи за превенция. Например при жени, които носят мутации в гените BRCA1 или BRCA2, рискът от рак на гърдата до 70-годишна възраст е приблизително 65% и 45%, съответно..

Превенцията на рака на гърдата при тези пациенти е главно редовна диагностика и операция: двустранна мастектомия и двустранна салпингооофоректомия (BSO). Тези лечения са клинично доказани, че значително намаляват риска от рак на гърдата. Независимо от това, в много страни, включително Русия, използването на високоефективни превантивни стратегии е ограничено... Следователно е необходимо да се търсят допълнителни нехирургични алтернативи за предотвратяване на рак на гърдата при пациенти с мутации BRCA1 и BRCA2, като се вземат предвид личната история и характеристиките на генотипа.

Лично тестване на чувствителността на туморните клетки към лекарства

Друга възникваща област на персонализация при лечението на рак е директното тестване на чувствителността на туморните клетки към широк спектър лекарства. Обикновено в първия етап на анализ на чувствителността се взема биопсия или течна биопсия (кръв), която съдържа туморни клетки. На втория етап клетките се разширяват до състояние на двуизмерна монослойна клетъчна култура или триизмерна органоидна култура. На третия етап към клетките се добавят голям брой лекарства и реакцията се следи.

Друг вариант е да имплантирате малко устройство директно в тумора, което ще освободи лекарства и техните комбинации. След това извадете устройството и изследвайте околната проба на тумора.

Лечението на принципите на персонализация и целенасочена терапия все още е доста скъпо. Основната причина: дълъг процес на изследване, разработка и предлагане на лекарства и диагностика на пазара. Виждаме обаче, че принципите на персонализирана медицина неумолимо навлизат както в нашия живот, така и в правителствените здравни структури. Оптимизирането на този процес ще повлияе както на разходите за лечение (намали го), така и на ефективността.

Автори на статията:
Владимир Евгениевич Войцкитски, главен лекар на Държавното бюджетно здравно заведение на СНО НООП, началник на катедрата по онкология на Новосибирския държавен медицински университет, главен онколог на област Новосибирск, заслужен лекар на Руската федерация
Максим Леонидович Филипенко, кандидат на биологичните науки, водещ изследовател и ръководител на групата по фармакогеномика на Института по химическа биология и фундаментална медицина към СО РАН
Олга Анатолиевна Ткачук, доцент, катедра по онкология, НСМУ, кандидат на медицинските науки

Център за нови медицински технологии, град Новосибирск

Лечение на четвъртия стадий на рак

Какво може да се направи с рак на етап 4?

За облекчаване на общото състояние на пациента в късните стадии на рака се използват основни методи за поддържане на жизненоважни функции, включително засилена интравенозна терапия, плазмафереза, хемосорбция, преливане на кръв и кръвни компоненти..

В отделението по интервенционална онкология извършваме такива палиативни и спомагателни операции като:

  • имплантиране на венозни и артериални инфузионни пристанищни системи за химиотерапия;
  • налагане на нефростомия с увреждане на бъбреците;
  • дренаж и стентиране на жлъчните пътища при обструктивна жълтеница на туморния генезис;
  • инсталиране на кава филтри в долната кава на вената, за да се предотврати тромбоемболизъм;
  • стентиране на горната кава на вената в случай на запушване на туморния генезис и редица други.

При рак на четвърти етап съвременната терапия на болката е важна.

Какво е рак 4 етап?

Четвъртият стадий на рака е необратим, неконтролиран процес на растеж и разпространение на туморни клетки по цялото тяло, при който съседните здрави органи и тъкани са увредени, а в отдалечени органи се образуват отдалечени (метастатични) туморни огнища. При рак на етап 4 основният фокус може да бъде от всякакъв размер: от 5-6 mm за невроендокринен тумор на стомашно-чревния тракт или меланома и до 10-30 cm в диаметър за тумора на Юинг.

Критериите за диагностициране на рак на етап 4 включват:

  • прогресиращ рак, засягащ костите, белите дробове, черния дроб, панкреаса и / или мозъка, или
  • бързо растящи ракови заболявания (бързо растящ тумор), или
  • всеки вид рак на костите, или
  • изключително фатален рак (например рак на белия дроб, рак на панкреаса, множествен миелом, плоскоклетъчен карцином, меланом и др.)

Как се определя стадия на рака?

Етапът на рака показва колко злокачественият тумор е прераснал в съседни тъкани, дали е успял да метастазира в лимфните възли и в различни части на тялото. Това е много важна информация, защото помага на лекаря да разработи оптималната тактика на лечение, да изгради надеждна прогноза.

За да определят стадия на рака, лекарите разчитат на общоприетата класификация на TNM. Буквата Т показва размера и местоположението на първичния тумор, N - метастазите в близките лимфни възли, M - отдалечените метастази. До всяка буква се посочва цифров индекс.

Комбинациите от различни стойности на T, N и M се комбинират на четири етапа (има и един допълнителен - нула):

Раковите стадии са комплекс от признаци, които описват хода на туморния процес. Разграничават се следните стадии на рак:

  • Нулев етап. Така нареченият рак in situ. Туморът е разположен в тъканта, от която се е развил, и не прераства в съседни структури. Неоплазмата може да бъде напълно отстранена с операция.
  • Първи етап. Туморът е сравнително малък и не е имал време да расте дълбоко в околните тъкани.
  • Втори етап. Туморът все още не се разпространява в съседни тъкани, но е с по-големи размери. Единични метастази могат да бъдат открити в близките лимфни възли.
  • Трети етап. Раковите клетки се разпространяват в околните тъкани и близките лимфни възли.
  • Етап четири. Метастатичен рак: туморните клетки са се разпространили в различни части на тялото.

Понякога латинските букви се приписват на числата - A, B, C, ако на етап е необходимо да се избере подетап.

Симптоми на рак на етап 4

Докато ракът достигне IV стадий, болният може да не изпитва никакви симптоми. Това е една от основните причини за късната диагноза рак. Ако туморът се открие рано, обикновено това се случва случайно или поради редовен скрининг.

Симптомите на рак IV стадий зависят от вида и размера на тумора, наличието на метастази, степента на инвазия на раковите клетки в различни тъкани и органи..

Общите симптоми включват следното:

  • повишена умора, постоянно усещане за умора;
  • намален апетит;
  • задух;
  • загуба на тегло, до изтощение - кахексия;
  • гадене и повръщане;
  • жълтеница.

Костните метастази водят до болка в крайниците и патологични фрактури; към мозъка - до главоболие, виене на свят, гърчове; в белите дробове - до задух; към черния дроб - до увеличаване на корема и жълтеница.

Някои пациенти развиват паранеопластичен синдром - реакция на тумор и биологично активни вещества, които той отделя. Проявява се в различни симптоми - от кожата, ендокринната, нервната, сърдечно-съдовата, храносмилателната система, опорно-двигателния апарат, кръвта.

Какви са леченията за рак на етап 4??

Лечението на четвъртия стадий на рак от всяка локализация с обширни туморни лезии и наличието на далечни метастази е предимно палиативно и симптоматично. Основните задачи на лекаря при лечението на такива пациенти са, както следва:

  • Ограничаване на степента на тумора.
  • Намаляване на темповете на растеж на тумора, забавено прогресиране на туморния процес.
  • Поддържане на функционирането на органи и системи.
  • Предотвратяване на животозастрашаващи усложнения - тромбоемболия, инсулти, инфаркти.

Основните лечения за рак на етап 4 включват палиативна хирургия, химиотерапия, лъчева терапия, хормонална терапия, имунотерапия и други методи, използвани изолирано и в комбинация, в зависимост от вида на рака.

Подобряването на методите за лечение на онкологични заболявания в по-късните етапи доведе до въвеждането на процедури, които могат значително да подобрят качеството на живот на пациентите, както и да удължат живота до една година или повече. В същото време някои от пациентите остават работоспособни и способността да общуват със семейството и приятелите.

Новите лечения за рак са ефективни и имат минимални странични ефекти и включват:

Индивидуални противотуморни ваксини се приготвят паралелно с операцията, която премахва голям обем от тумора. От отстранения тумор се отглежда клетъчна култура и от левкоцитите на пациента се изолират лимфни дендритни клетки. В специални лабораторни условия имунните клетки се обучават да реагират на антигени на отстранен тумор. Резултатът е персонализирана ваксина срещу рак, която допълнително предпазва пациента от рецидив и метастази.

Моноклоналните антитела, включително лекарства като имутеран, Ерлотиниб, предписани за рак на дебелото черво, SU11248, използвани при лечението на рак на стомаха, селективно засягат злокачествените клетки и причиняват изолирана смърт след интравенозно приложение. При лечението на меланом се използват лекарства Opdivo, Kitrudu, Tafinlar.

Радиоемболизацията на чернодробни метастази се извършва при различни напреднали онкологични заболявания. Тя включва интраваскуларна селективна катетеризация на чернодробните съдове и въвеждане на емболизиращи частици с радиоактивен изотоп на итрий-90, проведено под контрола на ангиограф. Изотопите остават активни и се борят с туморните клетки в продължение на 64 часа.

Хемоемболизацията с микросфери е ендоваскуларна операция, по време на която микросфери с обездвижени лекарства за химиотерапия се инжектират директно в артерията, захранваща метастазите. Хемоемболизацията се извършва при неоперабилни новообразувания, с изразено обемно увреждане на черния дроб, тежки съпътстващи соматични заболявания. Използването на цифрови рентгенови хирургични устройства, високотехнологични интраваскуларни инструменти позволява тази операция да се извършва многократно, без странични ефекти и усложнения. Хемоемболизацията може да се комбинира с други лечения на тумори.

Радиочестотна радиочестотна аблация на чернодробни тумори се извършва за първични чернодробни тумори и за метастатични чернодробни лезии с диаметър до 5 см. Това е световният стандарт в комплексното лечение на късните стадии и метастазите на колоректалния рак.

RFA е противопоказан, когато туморът е разположен в непосредствена близост до порталната вена, жлъчния мехур, големите жлъчни пътища.

  • При перкутанна трансхепатална радиочестотна радиочестотна аблация под ултразвуково ръководство и обща анестезия куха игла се вкарва през кожата и черния дроб паренхим, през която след това се вкарва монополярен радиовълнов електрод.
  • Електродът локално загрява областта на чернодробния паренхим, причинявайки коагулация на туморните тъкани и локална некроза.
  • В някои случаи радиочестотната RF аблация на чернодробните тумори се извършва по време на лапаротомия, по време на елиминиране на чревна обструкция с налагане на анастомози или по време на отстраняване на туморен инфилтрат.
  • Извършване на радиочестотна радиочестотна аблация на черния дроб значително разширява показанията за хирургично лечение на пациенти с множество полисегментарни увреждания на черния дроб.

По принцип дори палиативното и симптоматично лечение на рак на етап 4 от всяка локализация удължава живота на пациента и подобрява неговото качество..

Прогноза за живота при рак на етап 4

Основен показател за прогноза за рак на етап 4 е петгодишната преживяемост, процентът на пациентите, които продължават да живеят след 5 години, след като са диагностицирани с рак на етап 4.

В ранните стадии на рака петгодишната преживяемост е най-висока, като в някои случаи се приближава до 100%. На етап 4 той е най-ниският, но това не означава, че изобщо няма шансове. Петгодишната преживяемост има статистически характер. Изчислява се въз основа на наблюдението на голям брой пациенти. Но всеки пациент е уникален. Необходимо е да се вземат предвид възрастта, коморбидностите, общото здравословно състояние.

В допълнение, 5-годишната преживяемост се изчислява въз основа на проследяването на пациенти, диагностицирани с рак преди поне 5 години. Оттогава се появяват нови лекарства и подходите към лечението са променени. Съвременните пациенти с рак имат причина да разчитат на малко по-добри прогнози.

Най-точната прогноза за вас може да бъде дадена само от вашия лекар. Дори ако степента на преживяемост при този вид рак е много ниска и прогнозата най-вероятно е лоша, лекарят винаги може да предпише поддържащо лечение, което ще помогне за удължаване на живота и облекчаване на болезнените симптоми..

Прогноза за оцеляване за рак на етап 4: статистика от Русия и други страни

В Япония, САЩ, Германия, Швейцария, Израел и редица други страни ракът в краен стадий се диагностицира много по-рядко, отколкото в Русия. Това се дължи на особеностите на организацията на медицинската помощ. Гражданите на тези страни са наясно с предимствата на превенцията над лечението от детството.

В Русия диагностицираният рак на етап 4 е доста често срещан, а степента на преживяемост при такава диагноза варира от шест месеца до две години и половина. За сравнение, в Германия и САЩ прогнозата за оцеляване е поне 5 години. Същата статистика в европейската клиника, освен това, за сметка на нашата клиника има няколко случая на унищожаване. Каква е причината за тази разлика?

Първо, както вече беше отбелязано, има различни принципи за организиране на медицинска помощ. За съжаление Министерството на здравеопазването доскоро не определи срока за започване на лечение на открития рак. Пациентите можеха да чакат началото на терапията в продължение на няколко месеца, което, разбира се, има пагубно влияние върху прогнозата..

Второ - лекарства, тяхната цена и качество. Почти всички наистина ефективни лекарства се произвеждат в Европа или САЩ. Повечето от тях са много скъпи и не всеки може да ги получи. Аналозите, налични в Русия, като правило, са много по-ниски по качество от чуждестранните.

Трето, протоколи за лечение. Съществуват международни указания за лечението на този или онзи тип тумор, които постоянно се актуализират и подобряват. Въпреки това в Русия в по-голямата си част те се отнасят според собствените си протоколи, много от които са остарели и показват много по-малка ефективност в сравнение с чуждестранните..

Европейската клиника знае как да помогне и да постигне най-добрата прогноза:

  • Организацията на медицинските грижи е изградена според "златния стандарт" на клиниките в САЩ и Европа.
  • Ние използваме чуждестранни лекарства, които са доказали своята ефективност. Автентичността се проверява на всеки етап от закупуването от официалния представител на производителя до доставката на лекарството.
  • Специалистите в клиниката се ръководят от международни протоколи за лечение.
  • Знаем как да лекуваме рака и го правим по същия начин като най-добрите клиники в света.

Етап 4 рак на белия дроб

В стадий 4 рак на белия дроб, средната петгодишна преживяемост е средно около 10%. При дребноклетъчния рак на белия дроб тази цифра е около 1%, а при недребноклетъчен рак на белия дроб степента на преживяемост е значително по-висока и варира от 2 до 13%, в зависимост от степента на метастази в други органи и тъкани, както и увреждане на плеврата и перикарда. Ако пациентът преди това е претърпял радикална операция - резекция на белия дроб или неговия лоб - този показател е значително по-висок.

В стадий 4 рак на белия дроб се назначава лъчева терапия за свиване на тумора и облекчаване на симптомите. При някои пациенти лъчетерапията се допълва от курс на химиотерапия, което значително подобрява общото състояние на пациента. С метастатични лезии на плеврата и развитие на плеврит активно се използва торакоцентезата за намаляване на обема на течността в белите дробове.

Рак на черния дроб 4 етап

При рак на черния дроб 4 етап прогнозата е най-неблагоприятна - само 6% от пациентите ще живеят повече от 5 години. Етап 4 рак на черния дроб се характеризира с множество туморни огнища в двата лопата на черния дроб, както и увреждане на основните клонове на чернодробната или порталната вена. Ракът на черния дроб е бързо прогресиращо заболяване, при което обикновено изминават 3-4 месеца между етапите 1 и 4 от рак на черния дроб.

За съжаление, при рак на черния дроб 4 етап, класическата химиотерапия е неефективна. В момента се използват нови медицински технологии - радиочестотна аблация на ракови огнища в черния дроб и химиоемболизация. Преди това се провежда предимно обезболяващо лечение за премахване на синдрома на болката и лапароцентезата за намаляване на асцита и облекчаване на състоянието на пациента.

Рак на стомаха 4 етап

Етап 4 рак на стомаха има най-високата благоприятна прогноза. 5-годишната преживяемост е около 15-20%. По-благоприятни резултати са наблюдавани при пациенти с рак на сърдечната част на стомаха, особено при плоскоклетъчен карцином на стомаха след лъчева терапия. Диагнозата на четвъртия стадий на рак на стомаха се установява, когато са засегнати съседни органи и поне един регионален лимфен възел или когато са засегнати стомахът и повече от 15 близки лимфни възли или при наличие на метастази в отдалечени органи и тъкани. Палиативната химиотерапия позволява постигане на относително стабилна стабилизация на хода на заболяването в 40-45% от случаите. Хирургичното лечение на рак на стомаха на етап 4 се използва главно за палиативно лечение на животозастрашаващи състояния - кървене от тумор и други.

В случай на неоперабилен рак на проксималната (сърдечната) част на стомаха с прехода към хранопровода в случай на нарушено преминаване на храна, се извършва ендоскопска инсталация на стент в хранопровода и стомаха.

От палиативните операции при стомашен рак на етап 4, 10-15% от пациентите се подлагат на гастроентеростомия, за да възстановят преминаването на храната през стомашно-чревния тракт, да коригират и предотвратяват водно-електролитните смущения. Тази операция е показана за неоперабилен стомашен рак със стеноза на изходния (пилорен) стомах. В някои случаи се извършва гастростомия за последващо ентерално хранене на пациента през епруветка.

Рак на панкреаса 4 стадий

В стадий 4 рак на панкреаса, петгодишната преживяемост на пациентите е по-малка от 2% при липса на лечение и до 10% при активно лечение. За облекчаване на състоянието на пациента се използва комбинация от операция и химиотерапия..

Най-често срещаният метод за хирургично лечение на рак на панкреаса е операцията на Whipple - панкреатодуоденална резекция. Операцията включва отстраняване на главата на панкреаса с тумор, част от дванадесетопръстника, част от стомаха, жлъчния мехур, както и близките лимфни възли. Операцията с рак не е показана, ако ракът на панкреаса се е разпространил в големи съседни съдове или има отдалечени метастази.

Когато масивен раков тумор компресира жлъчните пътища в областта на чернодробната порта и невъзможността за извършване на панкреатодуоденална резекция, се извършва перкутанно трансхепатално оттичане и стентиране на жлъчния канал, за да се нормализира изтичането на жлъчка.

Лечението с химиотерапия за напреднал рак включва използването на такива съвременни лекарства като гемцитабин (Gemzar), иринотекан (Campto), както и карбоплатин, 5-флуороурацил и др..

Рак на дебелото черво 4 стадий

При рак на червата на етап 4, петгодишната преживяемост е по-малка от 5%. Палиативната операция при рак включва възстановяване на проходимостта на червата за стеноза. В нашата клиника по време на колоноскопия се извършват както колостомични операции, така и стентиране на червата.

Етап 4 рак на гърдата

При рак на гърдата 4 етап, петгодишната преживяемост е около 10-15%. Активната терапия за рак на гърдата включва хирургично разрушаване на рака (радикална мастектомия), което избягва масивна интоксикация и кървене от разпадащ се тумор. При липса на значителни нарушения в системата за коагулация на кръвта и декомпенсация на черния дроб и бъбреците, химиотерапията за рак на гърдата може значително да подобри качеството на живот..

Етап 4 рак на простатата

Прогнозата за петгодишна преживяемост при рак на простатата на етап 4 е около 30%. Основната причина за смърт при рак на простатата е съпътстващата дисфункция на черния дроб, белите дробове и бъбреците. Основните възможности за лечение на рак на простатата на етап 4 са:

  • хормонална терапия;
  • външна лъчева терапия в комбинация с хормонална терапия;
  • хирургия: трансуретрална резекция на простатната жлеза за облекчаване на симптомите на рак и предотвратяване на кървене от засегнатия пикочен мехур или запушване на урината, и следователно развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Етап 4 рак на матката

В етап 4 рак на тялото на матката, туморният процес се разпространява отвъд таза, включващ пикочния мехур и ректума. 5-годишната преживяемост при рак на матката на етап 4 не надвишава 3-9%. Лечението за такива пациенти се предписва индивидуално, главно е комплексно, включително химиотерапия, хормонална терапия, палиативно хирургично лечение.

В стадий 4 рак на шийката на матката прогнозата за петгодишна преживяемост не надвишава 8-9%. Преходът от преинвазивен рак на шийката на матката към микроинвазивен, последван от бърз растеж на тумора и преход към 4-ти стадий, може да се наблюдава в рамките на 1-2 години. Ракът на маточната шийка в момента е един от бързо прогресиращите ракови заболявания. В тазовия процес участват всички тазови органи, включително вагината, пикочния мехур, ректума.

Може ли лекарите да сбъркат при диагностицирането на рак на етап 4, ако 2-3 месеца преди пациентът не е имал болка??

През последните десет години наблюдаваме стабилна тенденция по отношение на увеличаване на честотата на късните реферали на пациенти с онкологични заболявания. Загубата на системата за редовен медицински преглед и невниманието на пациентите във връзка със собственото им здраве, непознаването на първоначалните симптоми от страна на жизненоважни органи (сърце, черен дроб, бели дробове), водят до факта, че по време на първоначалния разширен диагностичен преглед за всяко заболяване се установява диагноза на четвъртия стадий на рак.

Срещаме рак на шийката на матката, който се разви по време на бременността през 10-12 месеца от предракови промени в шийката на матката веднага в 4-ти стадий на рака. В нашата практика има много случаи на рак на червата при мъже и жени на възраст 30-40 години, които преди това не са се консултирали с лекар. По време на диагностична колоноскопия за неясни нарушения на червата се установява, че имат напреднал рак (сигмоиден рак на дебелото черво, рак на ректума).

Може ли ракът на етап 4 да бъде излекуван??

Има широко разпространен мит, че човек с рак в късен стадий умира много бързо. Правилно подбраният режим на лечение обаче ще удължи живота и значително ще подобри качеството му до 5 години, в зависимост от вида на тумора и степента на увреждане на жизненоважните органи, както и наличието на съпътстващи заболявания..

Какво влошава качеството на живот при рак на етап 4?

Най-честите състояния, които значително влошават качеството на живот при рак на етап 4 са:

  • нарушена функция на черния дроб в резултат на запушване на жлъчните пътища и развитието на обструктивна жълтеница;
  • нарушения на кръвосъсирването и развитие на белодробна емболия, пневмония или инсулт;
  • инхибиране на хематопоетичната функция на костния мозък и развитие на анемия, тромбоцитопения и левкопения;
  • патологични фрактури на прешлените, причиняващи парализа на долните крайници;
  • силна болка, особено силна с метастази в костите;
  • артериална тромбоза с развитие на остра исхемия и гангрена на долния крайник и редица други заболявания.

Разкрити метастази в костите и гръбначния стълб. Какво да правя?

Когато се открие метастатична лезия на костите на скелета и прешлените, се провежда комплексно лечение:

  • Антиракова терапия, която инхибира растежа на туморните клетки.
  • Лъчева терапия, която се провежда както за намаляване на синдрома на болката, така и за терапевтични цели, до пълното изчезване на единични метастази.
  • Радиоизотопно лечение на костни метастази (палиативни) за облекчаване на болката или за лечение.
  • Хирургично лечение на костни метастази за предотвратяване и лечение на фрактури.
  • Костна лекарствена терапия.
  • Емболизация на гръбначната артерия като палиативна операция за облекчаване на болката и забавяне на растежа на тумора.
  • Радиочестотна аблация (отстраняване) на метастази в костите и гръбначния стълб.
  • Епидурални инжекции за синдроми на болка в гръбначния стълб, инсталиране на помпа.

Лъчевата терапия за метастази в костта на скелета в стандартна доза от 15-20 Gy при половината от пациентите води до пълното изчезване на болката, а с увеличаване на дозата на радиация до 30-40 Gy, значително подобрение на състоянието настъпва при 80-90% от пациентите вече в рамките на първите 2-3 седмици.

Костните метастази също се лекуват със стронций 89Sr и радиофармацевтици самарий 153Sm. Интравенозното приложение на стронций 89Sr, който има висок афинитет към костната тъкан, позволява висока доза радиация да се дава само на костната тъкан. Около 10-20% от пациентите съобщават за пълно изчезване на болката, а около 50-60% съобщават за значително намаляване на тежестта на симптомите.

Хирургичното лечение на костни метастази може да се извърши по няколко начина. При наличието на значително количество костна материя в областта на патологична фрактура, дългата тръбна кост може да бъде стабилизирана с помощта на вътрекостния нокът или нокътя. Тежък лизис на костна субстанция може да изисква засилване чрез запълване на интрамедуларния канал и кортикалните дефекти на тръбните кости с метилметакрилатен цимент.

При патологични фрактури на телата на прешлените, ако продължителността на живота на пациента надвишава 3 месеца, се извършват открити или минимално инвазивни операции, например кифопластика и вертебропластика, които значително намаляват болката и намаляват риска от компресия на гръбначния мозък и гръбначните нерви.

Медикаментозното лечение на метастатичните костни лезии се извършва с помощта на бисфосфонати (Етиндронат, Бонефос, Бондронат, Аредия, Зомета). Лекарствата от тази група действат директно върху костната тъкан и блокират действието на туморните клетки върху остеокластите, което спира разрушаването на костите от остеокласти, намалява болката, предотвратява появата на патологични фрактури и намалява риска от хиперкалциемия.

Онкологията не стои неподвижно и нашите възможности в лечението на рак непрекъснато се разширяват. Европейската клиника използва най-модерните лекарства за лечение на рак, регистрирани в Русия. Това ни позволява значително да удължим живота на онкоболните и да подобрим качеството му дори на последния етап. Научете повече - обадете се и се запишете за консултация с нашите онколози.