Класификация на рак на стомаха

Шестото издание на класификацията е резултат от работата на Международния съюз срещу рака.

Т - първичен тумор

Tx - недостатъчни данни за оценка на първичния тумор

След това - първичният тумор не се определя

Това е преинвазивен карцином (интраепителен тумор без инвазия на собствената му лигавица (карцином in situ)

Т1 - туморът инфилтрира стомашната стена до субмукозата

T2 - туморът инфилтрира стомашната стена до субсерозната мембрана (T2a - туморът инфилтрира стомашната стена до мускулната мембрана; T2b - туморът инфилтрира стомашната стена до субсерозната мембрана)

Т3 - туморът нахлува в серозната мембрана (висцерален перитонеум)

Т4 - туморът се разпространява в съседни структури

N регионални лимфни възли

Nx - няма достатъчно данни за оценка на регионалните l / възли

N1 - има метастази в 1 - 6 регионални лимфни възли

N2 - има метастази в 7-15 регионални лимфни възли

N3 - има метастази в повече от 15 регионални лимфни възли

М далечни метастази

Mx - няма достатъчно данни за определяне на далечни метастази

M0 - няма признаци на далечни метастази

М1 - има далечни метастази

G хистологична диференциация

Gx - степента на диференциация не може да бъде установена

G1 - висока степен на диференциация

G2 - средна степен на диференциация

G3 - ниска степен на диференциация

G4 - недиференциран тумор

Рак на стомаха

Ракът на стомаха е злокачествено новообразувание, произхождащо от стомашната лигавица. Русия е една от страните с най-висока честота на тази патология: всяка година се регистрират около 36 хиляди нови случая и около 34 хиляди смъртни случая. Наред с Русия, висока честота се отбелязва в Япония, Китай, Чили, Корея. Мъжете се разболяват 1,3 пъти по-често от жените 1. Ракът на стомаха е на второ място в структурата на смъртността от рак 2.

класификация

Според формата на растеж, туморът може да бъде:

  • полиповидно;
  • чинийка - границата със заобикалящите тъкани е ясно очертана, улцерация в центъра на неоплазмата;
  • улцеративен инфилтратив - има язва, няма ясна граница с околните тъкани;
  • дифузна инфилтративна.

Има няколко други класификации на рак на стомаха, но повечето от тях са важни само за професионалисти. Така системата за класификация на TNM описва разпространението на тумора според три критерия: дълбочината на лезията, участието на лимфните възли в процеса и наличието на отдалечени метастази..

Хистологичната класификация описва клетъчната структура на тумор. От гледна точка на тази класификация, най-неблагоприятните тумори са тези, при които клетките са пълни със слуз (хистолозите ги описват като сигнен пръстен или муцинозен рак) и недиференцирани неоплазми. Терминът "недиференциран" означава, че клетките се делят толкова бързо, че нямат време да се формират в структури, които дори отдалеч наподобяват нормални.

Причини за рак на стомаха

Съвременната медицина смята, че предпочитанията за храна и инфекцията с Helicobacter pylori играят основна роля. Helicobacter pylori е устойчива на киселини бактерия, която колонизира лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника и причинява хронично възпаление, което може да продължи с години. Поради него жлезите, които произвеждат солна киселина, постепенно атрофират и околната среда в стомаха се променя. На фона на понижена киселинност лигавичните клетки се трансформират, процесът на тяхното обновяване се нарушава, което в крайна сметка води до злокачествена дегенерация. До 80% от стомашните аденокарциноми се развиват след години на атрофичен гастрит 3.

Що се отнася до хранителните навици, развитието на рак на стомаха се насърчава от пристрастяване към пикантна, солена, маринована храна, пушени меса и други продукти с добавка на нитрати (всички колбаси, колбаси). Косвено потвърждение за това е рязкото намаляване на честотата на имигрантите от Япония и Китай през второто поколение..

Други фактори, влияещи върху вероятността от развитие на рак на стомаха:

  • наследственост (до 5% от случаите) 4;
  • гастроезофагеален рефлукс (за рак на сърдечния (входния) стомах);
  • анамнеза за стомашна резекция;
  • аденоматозни полипи;
  • автоимунен гастрит.

Симптоми на рак на стомаха

В ранен стадий на развитие симптомите на заболяването са неспецифични: болка и дискомфорт в стомаха, гадене, киселини, оригване. Имайки предвид, че ракът рядко се развива на фона на непроменен стомах, пациентът обикновено приписва тези симптоми на основното заболяване (например гастрит) и не се консултира с лекар. Ето защо в повече от половината от случаите ракът на стомаха се диагностицира на 3-4 етапа..

Ако туморът започне да стеснява входа на стомаха (сърдечен отдел), има дискомфорт зад гръдната кост при преглъщане и преминаване на храна, болка, оригване с въздух и току-що погълната храна. Ако се появи новообразувание в антрума (на изхода от стомаха), има оплаквания от тежест и болка в корема веднага след хранене, прекомерно засищане, повръщане, след което настъпва временно облекчение.

Когато тумор се разпадне и кръвоносен съд е повреден, могат да се появят симптоми на стомашно кървене: черен фекалии, повръщане на "кафе основа", замаяност, слабост.

С нарастването на неоплазмата могат да се присъединят оплаквания от съседните органи: болка в долната част на гърба, гърдите, десния хипохондриум, асцит, чревна непроходимост.

Освен това се появяват признаци на обща интоксикация, характерни за всякакви злокачествени тумори: неразумна загуба на тегло, нискостепенна (около 37 градуса) температура, слабост, анемия.

Диагностика на рак на стомаха

Основният метод за диагностициране на рак на стомаха е ендоскопско изследване с биопсия. Тя позволява не само да се види неоплазмата, но и да се вземат туморни проби за допълнителна проверка под микроскоп.

Тъй като в началните етапи на растежа на тумора, стомашният рак не образува характерни симптоми, основното в ранната диагноза е редовното ендоскопско изследване на пациенти с вече диагностицирана хеликобактер пилори инфекция и хроничен атрофичен гастрит.

Ако по някаква причина е невъзможно да се направи фиброгастроскопия, за диагностициране на рак на стомаха може да се използва двойно-контрастна радиография. Пациентът получава рентгенов контрастен агент и стомаха се пълни с газ през епруветка или се дават специални хапчета. Така че можете да идентифицирате удебелявания или дефекти на лигавицата, локални нарушения в подвижността на стените, характерни за неоплазма..

Ехографското сканиране на корема ви позволява да видите метастази в други органи. За същата цел се прави рентгенография на гръден кош. CT и MRI позволяват да се оцени дълбочината на инвазия (покълване) на първичния тумор, състоянието на лимфните възли и да се идентифицират отдалечени метастази.

За да се оцени общото състояние на пациента, се предписват клинични и биохимични кръвни изследвания, фекален тест за окултна кръв и други методи на изследване в зависимост от съпътстващите заболявания.

Лечение на рак на стомаха

Лечението на рака на стомаха е главно хирургично. В най-ранния стадий на заболяването отстраняването на част от лигавицата с тумор може да се извърши с нискотравматични методи, по време на ендоскопия (този метод се нарича ендоскопска резекция). Обемът на операцията за ендоскопска резекция е минимален: част от лигавицата и субмукозата се отстраняват. На този етап от заболяването не се прилага химиотерапия.

На по-късни етапи на развитие на тумор част от стомаха (в случай на малък тумор) или целият орган се отстранява, заедно с оментум (специално мастно образувание, което покрива коремните органи) и близките лимфни възли, в които раковите клетки могат да влязат с лимфен поток.

Операцията се допълва от химиотерапия. Химиотерапевтичните блокове се дават преди и след операцията.

Ако туморът е толкова широко разпространен, че е невъзможно да се отстрани засегнатият орган, се предписва химиотерапия. След това обемът на тумора се преценява и, ако е възможно, се отстранява хирургично.

Специфичното лечение се допълва от симптоматична терапия - насочена към облекчаване на състоянието на пациента. Кървенето се спира, ако е възможно ендоскопски. Ако туморът започне да пречи на преминаването на храната, пропускливостта на съответните части на стомаха се възстановява и когато това не е възможно, се прилага гастростомична тръба (образува се дупка, през която храната може да се подава директно в стомаха). При болка се предписват аналгетици.

Като част от сложната следоперативна терапия могат да се предписват гастропротектори, базирани на ребамипид. Той помага да се възстанови нормалната структура на лигавицата и има канцеропротективен ефект. Последното е потвърдено от проучване на 45 500 пациенти след ендоскопска резекция на рак на стомаха 5.

Прогнозиране и профилактика на рак на стомаха

Прогнозата за рак на стомаха е изключително сериозна, като се има предвид, че повечето пациенти с ново диагностициран рак вече имат метастази. Ако в първия стадий на заболяването петгодишната преживяемост достигне 92%, тогава на третия етап тя спада до 45% 6.

Превенцията на рака се състои в правилното хранене, навременното изкореняване (елиминиране) на Helicobacter pylori. Пациентите с вече диагностицирана атрофия на стомашната лигавица трябва да се подлагат на регулярна фиброгастроскопия. Това ще позволи да се открие дегенерация на тъканите в най-ранните етапи, когато нискотравматичната ендоскопска операция може да бъде достатъчна за изцеление..

1. Асоциация на онколозите на Русия. Рак на стомаха Клинични насоки 2018г.

Класификация на рак на стомаха

Причината за рак на стомаха не е напълно ясна.

Възможните етиологични фактори за развитие на рак на стомаха включват:

  • Диета и прием на канцерогенни вещества.
  • Прекомерна консумация на трапезна сол.
  • Хвърляне на жлъчка в стомаха. Развитие на чревна метаплазия.
  • Тютюнопушене и злоупотреба с алкохол.
  • Хроничен гастрит, свързан с инфекция с Helicobacter pylori. Атрофия и дисплазия, развиващи се на фона на хроничен гастрит, се считат за предракови промени. Хеликобактер насърчава образуването на рецептори върху клетки, които са чувствителни към ефектите на различни канцерогенни вещества, които засилват клетъчната пролиферация, понякога от раков тип. Пептичната язва не е предраково заболяване.
  • Наличието на аденоматозни полипи в стомаха.
  • Влиянието на химичните фактори върху стомашната лигавица.
  • Влиянието на физическите фактори върху човешкото тяло - йонизиращо лъчение.
  • Повишено съдържание на селен в почвата.
  • Наследственият фактор за рак на стомаха не е добре разбран.
  • Стандартът на живот на пациента. Хората с нисък социално-икономически стандарт на живот имат рак на стомаха 5 пъти по-често от хората с благоприятни условия на живот. Редица изследователи обясняват този факт с факта, че хората с нисък социално-икономически жизнен стандарт често имат разпространение на хеликобактериоза от ранна възраст..
  • Патогенеза на рак на стомаха

    Патогенезата на рака на стомаха не е проучена.

    Към днешна дата е известно, че ракът на стомаха е свързан с генни мутации 53, APC, k-ras. Загуба на хетерозиготност с висока честота се наблюдава в следните хромозомни участъци: 17p (локус на гена p53), 5q (локус на APC гена) и 18q (локус на DDC гена). При стомашен рак мутацията в k-ras гена е сравнително рядка. Както знаете, последният играе важна роля за поддържането на растежа на тумора, а появата на делеции на гените на туморен супресор 17q и 18q обикновено се случва на късни етапи и служи като маркер за туморно злокачествено заболяване и метастази..

    Разбирането на схемата за кръвоснабдяване на стомаха помага да се предвидят пътищата на възможни хематогенни метастази. Стомахът се снабдява с кръв от целиакия. Лявата стомашна артерия, клон на целиакия, доставя горната дясна страна на стомаха. Общата чернодробна артерия се разделя на дясната стомашна артерия, която доставя долния стомах, и a. gastroepiploica, снабдяващ долната част на по-голямата кривина.

    Знаейки особеностите на лимфния отток от стомаха, е възможно да се предскаже начините на възможно разпространение на метастази по лимфните пътища. Основният път на лимфния дренаж минава през оста на целиакия. Малки пътища на лимфен дренаж преминават през областта на далака, надгастрална група възли, чернодробни порти и гастродуоденална област.

    Регионалните лимфни възли при стомашен рак са засегнати при 45-65% от пациентите, дори с тумори с малък диаметър на стомаха и вероятността от засягане на лимфните възли нараства с увеличаване на инфилтрацията на стомашната стена. И така, когато туморът е локализиран вътре в лигавицата, метастази в регионалните лимфни възли са наблюдавани при 1,8% от пациентите, с лезии на мускулния слой - при 44,3%, а когато туморът се разпространява към серозната мембрана на стомаха, регионалните метастази се откриват при 73,2% от пациентите... След поражението на регионалните лимфни възли са възможни ретроперитонеалните възли и отдалечените метастази. Най-честите са отдалечени метастази в лимфните възли на лявата надклавикуларна област (метастази на Вирхов).

    Пример за хематогенен път на метастазите е появата на метастази по системата на порталната вена в черния дроб (31,4%), всеки трети пациент с вторично увреждане на черния дроб развива асцит.

    В същото време метастазите са възможни в костта (0,8%), яйчниците при жени (Крукенберг метастази - 3,4%), перитонеума (18,2%) и други органи.

    Според В. А. Печатникова (1967) произходът на някои далечни метастази е следният. В началото на заболяването обикновено се провежда ортограден път на метастази, тоест раковите клетки се разпространяват по хода на лимфния поток. Тъй като лимфните възли са блокирани от ракови метастази, се появява ретрограден лимфен поток и ретроградни метастази (през ретроперитонеалните лимфни пътища - метастази на Крукенберг към яйчниците, метастази на Шницлер към перректалната тъкан, метастази до пъпната връв по кръглия лигамент на черния дроб - възела на сестрата на Мария Йосиф). Когато парастерналните лимфни възли са блокирани от метастази, лимфата, постъпваща в горните възли на тази верига от долните дълбоки възли на шията, среща препятствие и метастазите на Вирхов се появяват в надключичните лимфни възли по ретрограден лимфогенен начин. Произходът на метастазите на Вирхов може да се дължи на друг начин за разпространение на раковите клетки.

    Клиника и усложнения

    Няма специфични симптоми на рак на стомаха. Много от клиничната картина зависи от локализацията на процеса и стадия на заболяването. Често заболяването протича безсимптомно до късно.

    При рак на стомаха могат да се появят следните симптоми:

    • Епигастрална болка.
    • Диспепсия.
    • Намален апетит до анорексия.
    • Отслабване.
    • Обща слабост.
    • Дисфагия.
    • Усещане за тежест след хранене.
    • Регургитация (регургитация) по време на хранене.
    • Повръщане на храна, изядена няколко часа преди или предния ден.
    • Лош дъх.
    • Belching гнило.
    • В по-късните етапи на заболяването, изтощение и дехидратация на пациентите.

    Ако имате няколко от тези симптоми, трябва да се консултирате с лекар и да извършите диагностични тестове, за да изключите или потвърдите онкологична диагноза..

    Диагностика

    Възможно е да се подозира наличието на рак на стомаха при наличие на диспептични симптоми, намаляване на телесното тегло на пациента и влошаване на общото състояние. При най-малкото подозрение за заболяване е необходимо да се проведе EGD с биопсия.

    • Методи за диагностициране на рак на стомаха
      • Събиране на оплаквания и анамнеза.
      • Преглед на пациента. Внимателно палпиране на пъпа, надклавикуларните лимфни възли (по-често са засегнати леви възли - метастази на Вирхов).
      • Езофагогастродуоденоскопия с биопсия. Най-важното и задължително изследване при съмнение за рак на стомаха.
      • Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха.
      • Клиничен кръвен тест. Характеризира се с: Анемия, ускорен СУЕ.
      • Ултразвук на коремните органи. Този метод помага да се изключи наличието на чернодробни метастази..
      • Рентгенография на белите дробове. Този метод помага да се изключи наличието на метастази в белите дробове..
      • Биохимичен кръвен тест. Може да има неспецифично повишаване на активността на алкална фосфатаза, AST, ALT.
      • КТ на корема.
      • Диагностична лапаротомия.
      • Ректално изследване, за да се изключат метастази на лимфните възли в параректалната тъкан (метастази на Шницлер).
      • Вагинално изследване и ултразвук на яйчниците. За да се изключат метастатичните тумори на Крукенберг.
      • Определяне на туморни маркери в кръвта. Раковият ембрионален антиген (CEA) се увеличава в 45-50% от случаите. CA-19-9 се повишава в 20% от случаите.
      • Хистологично изследване на биопсии на стомашната лигавица.

      В 90-95% от случаите на всички злокачествени тумори на стомаха се открива аденокарцином..

      Втората най-често срещана неоплазма е лимфом. Стомашно-чревните стромални тумори, обикновено класифицирани като лейомиоми или лейомиосаркоми, представляват 2%.

      В други случаи се диагностицират карциноид (1%), аденоакантоми (1%) и плоскоклетъчен карцином (1%).

      Изследователите са предложили различни начини за класифициране на рак на стомаха. Според системата, предложена от Лорън, ракът на стомаха се класифицира в тип I (чревна) и тип II (дифузен). Тези два типа развитие на болестта се проявяват по напълно различни начини при пациентите..

      • Чревен тип I. Експанзивен, епидемичен, чревен тип рак на стомаха. Характеризира се с наличието на хроничен атрофичен гастрит, запазена жлезиста функция, лека инвазивност и ясни ръбове. Според класификацията на Лорън тя се нарича епидемия, тъй като обикновено се развива в резултат на действието на фактори на околната среда, прогнозата й е по-добра и няма наследствено предразположение.
      • Тип II дифузен. Дифузен, инфилтративен, ендемичен рак. Състои се от разпръснати струпвания от клетки с лоша диференциация и неясни ръбове. Границите на тумора, които може да изглеждат ясни за оперативния хирург и изследващия хистолог, често се засяват с ретроспектива. Туморите от ендемичен тип проникват в тъканите на стомаха на голямо разстояние. Този вид тумор вероятно не се дължи на влиянието на околната среда или диетата, по-често се среща при жени и засяга сравнително млади пациенти. Забелязана е връзката с генетични фактори (например Е-кадхерин), кръвни групи и наследствено предразположение.

лечение

Решението за метода на лечение се взема въз основа на стадия на тумора и желанията на пациента (някои пациенти могат да предпочитат повече или по-малко радикална терапия).

Само хирургичното лечение има осезаем ефект върху рака на стомаха.

Адювантната химиотерапия или комбинираната химиотерапия, както и лъчетерапията, нямат изразен ефект при липса на хирургично лечение.

    Методи за лечение
      Лечение без лекарства

    Пациентите с рак на стомаха трябва да се придържат към хранителните указания. Прочетете още: Терапевтично хранене при стомашни заболявания.

    хирургия

    Има радикални и палиативни операции за рак на стомаха. Два типа операции се считат за радикални: субтотална гастректомия и гастректомия. Най-често се извършва тотална гастректомия (към здрави тъкани), а езофагогастректомия за тумори на кардията и мястото на преход на хранопровода към стомаха. При тумори на дисталния стомах се извършва субтотална гастректомия.

    Радикалната хирургия е отстраняването на повечето или на всички стомашни и съседни лимфни възли, оправдано при пациенти с патологичен процес, ограничен до стомаха и регионалните лимфни възли (под 50% от пациентите). Препоръчва се да се разсече тъканта на разстояние от 5 см проксимално и дистално от ръба на тумора, тъй като мрежата от лимфни съдове на стомаха е добре развита и туморът е предразположен към метастази. Радикалното лечение е показано за соматично безопасни пациенти на възраст под 75 години, при липса на метастази - около 1/3 от всички пациенти.

    При резекция на локализирана патологична формация се наблюдава 10-годишна средна преживяемост (без резекция, 3-4 години). Сравнявайки субтотална и обща гастректомия за дистален рак на стомаха в рандомизирано проучване, няма значими разлики в склонността към рецидив, смъртността и 5-годишната преживяемост..

      Резултати от радикално хирургично лечение

    Смъртността по време на операция е 10%. Постоперативната смъртност в рамките на 30 дни след операцията за стомашен рак е намаляла значително през последните 40 години. Според повечето големи центрове тази цифра е 1-2%.

    5-годишната преживяемост след радикална резекция е 60-90% при пациенти с първия стадий на заболяването, 30-50% при пациенти с втори стадий и 10-25% при пациенти с болест на стадий 3.

    За съжаление само малка част от пациентите след радикални операции са напълно излекувани. Повечето пациенти имат рецидив.

      Видове рецидив

    Има няколко проучвания, изследващи видовете рецидив след хирургична резекция без химиотерапия или лъчетерапия. Проучванията, основаващи се само на данни от физически прегледи, лабораторни изследвания и методи за изобразяване, обикновено дават надценени проценти на дългосрочни рецидиви и подценяване на трудно диагностициращите рецидиви. Поредица от реоперативни изследвания, проведени в университета в Минесота, осигуряват по-точно разбиране на модела на по-нататъшно развитие на болестта. В тези проучвания пациентите са подложени на хирургична ревизия 6 месеца след първоначалната операция и резултатите са внимателно регистрирани. В същото време честотата на локалните рецидиви е 67%. Честотата на рецидивите в стомашното легло е 54% от всички случаи, в лимфните възли - 42%. Дългосрочни рецидиви са наблюдавани при приблизително 22% от пациентите. При приблизително 22% от пациентите са наблюдавани признаци на далечен рецидив. Рецидиви се наблюдават на мястото на локален тумор, в туморното легло, в регионалните лимфни възли и отдалечени рецидиви (например хематогенни метастази и перитонеално засяване). Първичните тумори, локализирани на кръстовището на хранопровода в стомаха, обикновено метастазират в черния дроб и белите дробове. Тумори, включващи хранопровода, метастазирали в черния дроб.

    Усложнения при хирургично лечение

    Пост-гастректомичните разстройства се развиват при 15-20% от пациентите след операцията..

    • В ранния следоперативен период могат да се появят следните усложнения:
      • Недостатъчна анастомоза.
      • Кървене.
      • Чревна непроходимост.
      • Анастомотична обструкция.
      • Холецистит (често води до сепсис, без признаци на локално възпаление).
      • Панкреатит.
      • Белодробни инфекции.
      • тромбоемболизъм.
    • Късните усложнения включват:
      • Дъмпинг синдром.
      • диария.
      • Анастомотична язва.
      • Дефицит на витамин В 12.
      • Рефлукс - езофагит.
      • Костни нарушения, най-често остеопороза.

    Прилагателна терапия

    След хирургично лечение с цел предотвратяване на рецидив, на пациентите се предписва помощна терапия. Като се има предвид честотата на рецидивите, в цял свят са проведени редица изследвания за адювантна терапия.

    Химиотерапията и лъчелечението се провеждат по специални показания, главно за предотвратяване на рецидиви.

    Сравнителните данни между предоперативна и следоперативна химиотерапия и следоперативна терапия в комбинация с лъчетерапия са противоречиви..

    Целта на лъчетерапията е да предотврати локализирани метастази.

    Moertel et al, в рандомизирано проучване на пациенти със стомашен рак, показаха, че когато се използва 40 Grey (Gy) лъчетерапия или 40 Gy лъчетерапия, използвайки 5-флуороурацил като радиосенсибилизатор, степента на оцеляване е значително подобрена, когато се използва комбинирана терапия..

    Британските изследователи на рак на стомаха са показали намален риск от рецидив при пациенти, които са получили следоперативна лъчетерапия в сравнение с пациенти, които са получили само операция.

    Значително увеличение на 4-годишната преживяемост е установено при пациенти с неоперабилен стомашен рак, които са получили комбинирана терапия, в сравнение с групата пациенти, които са получавали само химиотерапия. (Съответно 18 и 6%). Проучвания, проведени в клиниката Майо, показват значително увеличение на преживяемостта в групата пациенти, получаващи следоперативна лъчетерапия с 5-флуороурацил, в сравнение с групата, която не получава адювантна терапия (съответно 23% и 4%).

    Адювантната химиотерапия се използва за радиосенсибилизиране и предотвратяване на системни метастази. Само химиотерапията е неефективна. Множество рандомизирани клинични проучвания не са показали значително подобрение на преживяемостта при използване на химиотерапия в следоперативния период в сравнение с пациенти, които са получавали само операция.

    Предоперативната химиотерапия може да подобри оперативността на тумора, да намали микрометастазата, да определи чувствителността към химиотерапия и да намали риска от локални и системни рецидиви, както и да подобри общата преживяемост. В европейско рандомизирано проучване е показано значително подобрение на преживяемостта при пациенти, които са получили 3 цикъла предоперативна химиотерапия (епирубицин, цисплатин и 5-флуороурацил), след това операция и 3 цикъла на постоперативна химиотерапия в сравнение с пациенти, които са получили само операция. Пациентите, получаващи адювантна химиорадиотерапия, показват увеличение на продължителността на периода без рецидив (от 32% на 49%), както и увеличаване на общата преживяемост (от 41% на 52%) в сравнение с тези пациенти, които не са получавали адювантна терапия.

    Химиотерапия с платинови лекарства. Схеми за избор на първи ред:

    • Комбиниране на епирубицин / цисплатин / 5-флуорурацил.
    • Комбинация от доцетаксел / цисплатин / 5-флуорурацил.
    • Други схеми включват иринотекан и цисплатин.
    • Възможни комбинации с оксалиплатин и иринотекан.
  • При откриване на хеликобактериоза се препоръчва ерадикационна терапия.
  • Симптоматична терапия - омепразол (Losec MAPS, Ultop, Omez), ранитидин (Ранитидин, Ранисан), наркотични аналгетици.
  • Лечение на неоперабилни тумори в краен стадий

    Голям брой пациенти имат неоперабилни тумори с отдалечени метастази, карциноматоза, неоперабилни чернодробни метастази, белодробни метастази или инфилтрация на органи, които не могат да бъдат резецирани. За тази категория пациенти се препоръчва провеждането на палиативна терапия. Средна продължителност на палиативни грижи 4-18 месеца.

    Като палиативно лечение лъчетерапията намалява честотата на кървене, степента на запушване и тежестта на болката при 50-75% от пациентите.

    Хирургичната палиативна терапия включва локална ексцизия, частична гастректомия, тотална гастректомия, стомашно-чревна анастомоза, за да се позволи прием на перорална храна.

    Стандартният режим на палиативна химиотерапия включва химиотерапия, базирана на употребата на цисплатин, но резултатите не са обнадеждаващи - средното време за началото на влошаването е 3-4 месеца, а общата преживяемост е 6-9 месеца.

    През 2007 г. японските клиницисти получиха данни за известно подобрение на тези показатели, когато използват флуоропиримидин S-1 като монотерапия или в комбинация с цисплатин (S-1 включва 3 компонента: тегафур, прекурсор на 5-флуороурацил; гимерарацил, инхибитор на разграждането на флуороурацил; отерацил (калиев оксанат) за предотвратяване на стомашно-чревни странични ефекти). Понастоящем тези резултати се тестват в проучвания в Европа и Северна Америка...

    Класификация на рак на стомаха

    Етап 0
    Етап IA
    Етап IB


    Етап IIIB
    Етап IVTis
    T1
    T1
    T2
    T1
    T2
    TK
    T2
    TK
    T4
    TK
    T1-3
    T4
    Всяка TN0
    N0
    N1
    N0
    N2
    N1
    N0
    N2
    N1
    N0
    N2
    N3
    N1-3
    Всяко NMO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    MO
    Мл

    Ранен стомашен рак

    • Pa - повърхностно повдигнат тип;
    • lib - повърхностно-плосък тип;
    • Непокривен депресиран тип.

    95% от всички стомашни злокачествени тумори са аденокарциноми. Това е причината, когато клиницистите
    говорим за "рак на стомаха", тогава те означават аденокарцином, а всички други морфологични подтипове са посочени отделно. Това се дължи на особеностите на клиничния ход, начините на метастази.

    За лечение на рак на стомаха се използват 3 основни метода: хирургична, лъчева и химиотерапия - както отделно, така и под формата на различни комбинации. Методът на лечение се избира въз основа на разпространението на процеса и състоянието на пациента. Хирургичният метод остава „златният стандарт“ на радикала.

    Хирургичният метод остава „златният“ стандарт за радикално лечение на злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт, позволяващ надежда за пълно възстановяване.
    По традиция радикалната хирургия на рака включва задължително премахване на моноблока на региона.

    Клиничната картина на стомашния карцином е разнообразна и зависи главно от стадия на заболяването, както и от анатомичната форма на тумора, неговото местоположение и наличието на далечни метастази. В ранните етапи стомашният рак протича безсимптомно и пациентите се чувстват здрави дълго време..

    Гастректомията е основната операция при рак на стомаха, тя се извършва при тумори на средната и горната трета на стомаха, както и за широко разпространение на тумор на антрума. Тя включва отстраняването на целия стомах с регионални лимфни колектори. Най-функционалният и надежден метод.

    Ендоскопското изследване е един от най-информативните методи за диагностициране на рак на стомаха. Гастроскопията позволява не само визуално да се определи естеството на туморната лезия, нейната локализация, формата на растеж, разпространението по стената на стомаха, но и целенасочено да се направи биопсия за морфол.

    Туморите на стомаха заемат трето място сред острите GCC, като представляват 4.3% от всички кръвоизливи. От тях се отбелязват доброкачествени тумори от 1,4 до 13,5%, а злокачествени повече от 86,5%. Кървещият рак на стомаха в 4.615.9% е пряката причина за смърт [V.P. Петров и др.

    Рак на стомаха

    Ракът на стомаха е злокачествен епителен тумор на стомашната лигавица. Признаците за рак на стомаха включват намален апетит, загуба на тегло, слабост, епигастрална болка, гадене, дисфагия и повръщане, бързо засищане с приема на храна, подуване на корема, мелена. Поставянето на диагнозата се улеснява чрез гастроскопия с биопсия, рентгенова снимка на стомаха, ултразвук на коремните органи, ендосонография, определяне на туморни маркери и фекален тест за окултна кръв. Частична или пълна стомашна резекция се извършва в зависимост от разпространението на стомашния рак; възможна химиотерапия и лъчева терапия.

    Главна информация

    Ракът на стомаха е злокачествено новообразувание, в повечето случаи произхождащо от жлезистите епителни клетки на стомаха. Сред злокачествените тумори на стомаха аденокарциномите се откриват при 95%, по-рядко - други хистологични форми - лимфоми, плоскоклетъчен карцином, лейомиосаркоми, карциноиди, аденоакантоми. Мъжете страдат от рак на стомаха 1,7 пъти по-често от жените; заболяването обикновено се развива на възраст между 40 и 70 години (средна възраст 65 години). Ракът на стомаха е предразположен към бързи метастази в органите на храносмилателния тракт, често прераства в съседни тъкани и органи през стомашната стена (в панкреаса, тънките черва), често се усложнява от некроза и кървене. С притока на кръв метастазира главно в белите дробове, черния дроб; през съдовете на лимфната система - до лимфните възли.

    Причини за рак на стомаха

    В момента гастроентерологията не знае достатъчно за механизмите на развитие и причините за стомашния рак. Настоящата теория за развитието на рак на стомаха предполага, че инфекцията с Helicobacter Pylori играе значителна роля за възникването му. Сред рисковите фактори са следните: тютюнопушене, хроничен гастрит, стомашна хирургия, пернициозна анемия, генетична предразположеност. Условия с висок риск от развитие на рак са стомашен аденом, атрофичен гастрит, хронична стомашна язва.

    Най-често ракът се развива при хора на средна възраст и по-възрастни, по-често мъже. Отсъствието на рискови фактори обаче не гарантира пълно избягване на рак на стомаха. Както и при хора с комбинация от няколко канцерогенни фактора, ракът на стомаха не винаги се среща..

    Класификация на рак на стомаха

    Ракът на стомаха се класифицира по етапи според международната класификация на злокачествените новообразувания: TNM класификация, където Т е състоянието (стадий на развитие) на първичния тумор (от стадий нулев предшественик до четвъртия етап на инвазия на тумор в съседни тъкани и органи), N е наличието на метастази в регионалните лимфни възли (от N0 - липса на метастази, до N3 - инфекция с метастази на повече от 15 регионални лимфни възли), M - наличие на метастази в отдалечени органи и тъкани (M0 - не, M1 - наличен).

    Симптоми на рак на стомаха

    Ранният стадий на развитие на стомашен рак често протича без клинични прояви, симптомите започват да се развиват, като правило, вече с тумор от втория или третия етап (покълване в субмукозните слоеве и извън него).

    С развитието на заболяването се разкриват следните симптоми: болка в епигастриума (първоначално умерена), тежест в стомаха след хранене, намален апетит и загуба на тегло, гадене до повръщане (повръщане, като правило, сигнализира за намаляване на пропускливостта на стомаха - блокиране от тумор на пилора). С развитието на рак в областта на кардията е възможна дисфагия (нарушено преглъщане).

    В третия стадий на рак (когато туморът засяга всички слоеве на стомашната стена до мускулния и серозния), възниква синдром на ранно засищане. Той е свързан с намалена стомашна дистензия.

    При подуване в кръвоносните съдове може да се появи стомашно кървене. Последиците от рака: анемия, намалено хранене, ракова интоксикация водят до развитие на обща слабост, висока умора. Наличието на някой от горните симптоми не е достатъчно за диагностициране на рак на стомаха, поради което могат да се проявят други заболявания на стомаха и храносмилателната система. Диагнозата рак на стомаха се установява само въз основа на данни от биопсичен преглед.

    Въпреки това, идентифицирането на такива симптоми изисква незабавно посещение при гастроентеролог за преглед и възможно най-ранното откриване на злокачествена неоплазма..

    Диагностика на рак на стомаха

    Единствената основа за диагностицирането на рак на стомаха са резултатите от хистологичното изследване на неоплазмата. Но за да идентифицирате тумора, да разберете неговия размер, повърхностни характеристики, локализация и ендоскопска биопсия, се извършва гастроскопия.

    Наличието на увеличени медиастинални лимфни възли и метастази в белите дробове може да бъде открито на рентгенография на гръдния кош. Контрастната рентгенова снимка на стомаха визуализира наличието на тумор в стомаха.

    Ултразвукът на коремните органи се извършва, за да се определи разпространението на туморния процес. За същите цели (подробна визуализация на неоплазмата) се извършва мултиспирална компютърна томография (MSCT). При определяне на разпространението на злокачествения процес ПЕТ помага - позитронно-емисионна томография (радиоактивна глюкоза, която се инжектира в тялото, се събира в туморните тъкани, визуализирайки злокачествения процес, който е преминал отвъд стомаха).

    При лабораторно изследване на кръвта се откриват специфични туморни маркери. Фекалиите се проверяват за наличие на окултна кръв. Подробно изследване на тумора, възможността за неговото хирургично отстраняване се определя по време на диагностична лапароскопия, като същевременно е възможно да се вземе и биопсия за изследване.

    Лечение на рак на стомаха

    Тактиката на терапевтичните мерки зависи от стадия на развитие на рак на стомаха, размера на тумора, покълването в съседни области, степента на колонизация на лимфните възли от злокачествени клетки, метастатични лезии на други органи, общото състояние на организма, съпътстващи заболявания на органи и системи.

    За рак на стомаха могат да се използват три основни метода за лечение на злокачествени тумори: хирургично отстраняване, химиотерапия и лъчева терапия. В повечето случаи се използва комбинация от техники. Тактиката на лечението се определя от онколог, след цялостен преглед на пациента, получаване на препоръки от свързани специалисти.

    В случаите на ранно откриване на тумор (на етапи 0 и 1), когато няма метастази, инвазията в стената не достига до субмукозните слоеве, е възможно пълно хирургично отстраняване на рака. Премахва се секцията на стомашната стена, засегната от рак, част от околните тъкани и близките лимфни възли. Понякога, в зависимост от степента на туморно увреждане на стомаха, се извършва частична или пълна резекция на стомаха.

    След този вид операция общият обем на стомаха намалява значително или ако стомахът е напълно отстранен, хранопроводът се свързва директно с тънките черва. Затова пациентите след стомашна резекция могат да консумират ограничено количество храна наведнъж..

    Радиационната терапия (облъчване на засегнатите от тумора органи и тъкани с йонизиращо лъчение) се провежда за спиране на растежа на тумора и свиване в предоперативния период и като средство за подтискане на активността на раковите клетки и унищожаване на вероятни огнища на рак след отстраняване на тумора.

    Химиотерапията е лекарствено потискане на растежа на злокачествени тумори. Комплексът от химиотерапевтични лекарства включва силно токсични агенти, които унищожават туморните клетки. След операция за отстраняване на злокачествена неоплазма, химиотерапията се използва за потискане на активността на останалите ракови клетки, така че ракът на стомаха няма да се повтори. Химиотерапията често се комбинира с лъчева терапия за засилване на ефекта. Хирургичното лечение също по правило се комбинира с един или друг метод за потискане на активността на раковите клетки..

    Пациентите с рак на стомаха трябва да се хранят добре и хранително през цялото си лечение. Организмът, борещ се със злокачествен тумор, изисква голямо количество протеини, витамини, микроелементи, необходим е достатъчен калоричен прием от ежедневната диета. Трудности възникват в случай на изразена депресия на психиката (апатия, депресия) и отказ от хранене. Понякога има нужда от парентерална хранителна формула.

    Усложнения на рак на стомаха и странични ефекти от терапията

    Тежките усложнения, които значително влошават хода на заболяването, могат да бъдат както пряк резултат от наличието на злокачествен тумор, така и да се превърнат в следствие от много трудно поносими методи на противоракова терапия. При рак на стомаха кървенето често възниква от съдовете на увредената стена, което допринася за развитието на анемия. Големите тумори могат да некротизират, влошавайки общото състояние на организма, като отделят некротични продукти на разпад в кръвта. Загубата на апетит и увеличената консумация на хранителни вещества от туморната тъкан допринася за развитието на обща дистрофия.

    Дългосрочната лъчева терапия може да допринесе за развитието на тежки радиационни изгаряния, както и радиационен дерматит и лъчева болест. Странични ефекти от химиотерапията са обща слабост, гадене (до редовно повръщане), диария, алопеция (плешивост), суха кожа, дерматит, екзема, чупливи нокти, деформация на нокътните плочи, нарушения на гениталната област.

    Едно от често срещаните усложнения може да е свързана инфекция. Поради потиснатия имунитет протичането на инфекциозния процес може да бъде много трудно..

    Прогнозиране и профилактика на рак на стомаха

    Ракът на стомаха обикновено се диагностицира на етапа на нелечим тумор. Само в четиридесет процента от случаите се открива неоплазма, при която има вероятност за излекуване (рак в ранен стадий без метастази или с метастази в близките лимфни възли). По този начин, когато се открие рак на третия и четвъртия стадий, с тенденцията му към бързо протичане и усложнения, прогнозата на крана е неблагоприятна.

    Хирургичното лечение в комбинация с един или друг метод на противоракова терапия осигурява петгодишна преживяемост след операция при 12% от пациентите. В случай на ранно откриване на рак (повърхностно разпространение без покълване в субмукозните слоеве на стомашната стена), преживяемостта нараства до 70% от случаите. В случай на злокачествена язва на стомаха вероятността за оцеляване е от 30 до 50%.

    Най-неблагоприятната прогноза е при неоперабилни тумори, които са се ударили през всички слоеве на стомашната стена и са проникнали в околните тъкани. Курсът на рака е неблагоприятен, ако се открият метастази в белите дробове и черния дроб. При неоперабилни стомашни тумори терапията е насочена към облекчаване на симптомите и максимално намаляване на скоростта на прогресия на заболяването.

    Основните мерки за предотвратяване на рак на стомаха са: навременно лечение на заболявания, които са предракови състояния, редовно правилно хранене, спиране на тютюнопушенето. Значителна мярка за предотвратяване на развитието на злокачествени новообразувания е контролът върху състоянието на стомашната лигавица и навременното откриване на започналите туморни процеси..

    Рак на стомаха - хистологични форми

    В съвременната онкология има около 6 основни хистологични вида рак на стомаха, всеки от които има свои биологични и структурни особености..

    Аденокарцином на стомаха

    Аденокарциномът е най-често срещаният хистологичен вид рак на стомаха. Според степента на злокачественост и диференциация, аденокарциномите се разделят на 3 вида:

      Силно диференциран аденокарцином е тумор, състоящ се от развити клетъчни структури, които смътно приличат на нетуморни клетки на стомаха.

    Умерено диференциран аденокарцином - има смесена структура, "средна" между структурата на силно диференцирани и слабо диференцирани тумори.

  • Слабо диференциран аденокарцином - такъв тумор се състои от отделни клетки и клъстери. Жлезистите структури на такива тумори са трудни за определяне..
  • Аденокарциномът на стомаха е разделен на няколко подтипа:

    Папиларен аденокарцином

    Папиларен аденокарцином на стомаха е набор от дигитални епителни израстъци върху стомашната лигавица. Той е доста често срещан и туморните клетки с този хистологичен подтип са чувствителни към химиотерапия и насочена терапия. На микрография папиларен аденокарцином на стомаха изглежда така:

    Тубуларен аденокарцином

    Тубуларният аденокарцином на стомаха е сравнително рядък. Състои се от тръбни структури, разположени във влакнестата строма. В случаите на тубуларен аденокарцином на стомаха често има нарушения, свързани с повишено производство на ензим от лигавичните клетки и разрушаване на техните канали. На микрография тръбният аденокарцином на стомаха изглежда така:

    Муцинозен аденокарцином

    Муцинозният аденокарцином на стомаха се състои от лигавични клетки с повишено съдържание на извънклетъчен муцин в огромни количества. Клетките, които образуват муцинозен аденокарцином, често са подредени във вериги със слуз, пресечена между тях.

    Аденокарцином на сигналния пръстен

    Аденокарциномът на пръстенните клетки на сигнета е рядък вид рак на стомаха. Тя се различава от другите хистологични типове по своята агресивност, склонност към дифузен растеж и лоша реакция на лечение. се състои от клетки, съдържащи муцин в цитоплазмата си.

    Муцин, който се намира вътре в туморната клетка, притиска клетъчните ядра и ги измества към периферията, поради което клетките имат крикоидна форма. Клетките от аденокарцином на стомашно-пръстеновите клетки на стомаха не образуват ензими, но са функционално жлезисти, поради което се наричат ​​аденокарциноми.

    Колоиден рак на стомаха

    Колоидният рак на стомаха също се нарича лигавичен. Този хистологичен вид рак на стомаха се характеризира с разпространението на тумора в лигавичните и субмукозните слоеве. Колоидните ракови образувания се образуват от клетки, които съдържат слуз. Поради тази особеност, при колоиден рак, стомашната стена е наситена с лигавично съдържание и се сгъстява силно.

    Фиброзен рак на стомаха

    Фиброзният стомашен рак е представен от атипични клетки на съединителната тъкан. Туморни клетки на фиброзен стомашен рак са с кубична форма и са с малки размери, те също са склонни да образуват малки клетки и нишки.

    Фиброзният стомашен рак в по-късните си стадии много често провокира язвено разпадане на тумора, което причинява обилно стомашно кървене.

    Солиден рак на стомаха

    Твърдият рак на стомаха е хистологичен вид рак на стомаха, при който туморните клетки са неразвити и много агресивни. Туморната тъкан е представена от много неразвити полигонални клетки. Солидният вид рак на стомаха се характеризира с агресивен курс.

    Дребноклетъчен рак на стомаха

    Дребноклетъчният рак на стомаха е доста рядък хистологичен вид рак на стомаха. Той представлява около 0,6% от всички диагностицирани видове рак на стомаха.

    Дребноклетъчният рак на стомаха се състои от ракови клетки, които приличат на лимфоцити. Раковите клетки често се припокриват взаимно на слоеве. Някои туморни клетки в дребноклетъчен рак на стомаха съдържат невроендокринни гранули и пептиди.

    Клинично и морфологично дребноклетъчният рак на стомаха е много подобен на дребноклетъчния рак на белия дроб.

    Плоскоклетъчен карцином на стомаха

    Плоскоклетъчният карцином на стомаха е един от най-редките хистологични видове рак на стомаха. Откриват се около 0,1% от всички диагностицирани тумори на стомаха. Туморна тъкан в плоскоклетъчен карцином на стомаха е представена от нетипичен метапластичен жлезист епител на стомаха.

    Злокачествените тумори на стомаха също имат втора хистологична класификация. Нарича се хистологичната класификация на Лорен. В тази хистологична класификация на стомашните тумори се разграничават два вида рак на стомаха:

    1. Чревен тип рак на стомаха

    Чревният тип рак на стомаха се нарича още "чревен стомашен рак". Чревният тип рак на стомаха се състои от клетки от чревен тип, полипоидни или гъбовидни. Най-често това е силно диференциран аденокарцином. Мъжете над 50-годишна възраст страдат от чревен тип рак на стомаха, с хроничен гастрит.

    2. Дифузен тип рак на стомаха

    Дифузният вид рак на стомаха е представен от недиференциран карцином на печатните клетки на стомаха, по-рядко от лошо диференциран стомашен аденокарцином.
    Представен е от нетипични неразвити ракови клетки. Дифузният вид рак на стомаха в повечето случаи се диагностицира при млади хора под 35 години.

    Класификация на рак на стомаха

    Препоръките за лечение в този раздел се прилагат само за стомашен аденокарцином, включително пръстен с печат и недиференциран рак.

    Препоръките за лечение в този раздел се отнасят само за стомашен аденокарцином, включително пръстен с печат и недиференциран рак. Лечението на други хистологични варианти на стомашни злокачествени новообразувания (карциносаркоми, хориокарциноми, невроендокринни или стомашно-чревни стромални тумори) е описано в съответните раздели на препоръките.

    1. КЛАСИФИКАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЕТАП

    Стадиране на рак на стомаха (GC) се извършва съгласно класификацията на TNM (8-мо издание, 2017) и се основава на резултатите от клиничното изследване (cTNM); при липса на отдалечени метастази крайният етап се установява след операцията в съответствие с резултатите от хистологичното изследване на хирургичния материал (pTNM), при който следва да се оценят следните параметри:

    1) дълбочината на инвазия на тумора в стомашната стена и извън нейните граници (категория "Т");

    2) броя на отстранените лимфни възли и броя на лимфните възли, засегнати от метастази (категория "N"); за определяне на категория "N" е необходимо да се изследват най-малко 15 отдалечени лимфни възли;
    поражението на лимфните възли на хепато-дуоденалния лигамент, задната част на панкреаса, мезентерията и парааортата се обозначават като далечни метастази;

    3) степента на диференциация на тумора;

    4) морфологичен подтип според класификацията на Лорен (дифузен, чревен, смесен, некласифициран).

    Цитиране: Бесова Н. С., Бяхов М. Ю., Константинова М. М., Лядов В. К., Теор-Ованесов М. Д., Трякин А. А.

    При извършване на хирургично лечение след химиотерапия, лъчетерапия или химиотерапия, към показанието за стадий на TNM се добавя префиксът "y", т.е. ypTNM.

    Изборът на тактика за лечение на кардиоезофагеален аденокарцином се основава на класификацията на Сиверт:

    • Сиверт тип I: аденокарцином на долната трета на хранопровода (често свързан с хранопровода на Барет), центърът на който е локализиран на 1 до 5 см над анатомичната граница на езофагогастралния възел;

    • Сиверт тип II: карцином на гастроезофагеалния възел, чийто център е разположен на нивото на зъбната линия, т.е. в рамките на 1 см над и 2 см под анатомичната граница на хранопровода-стомашен възел (истински карцином на кардията);

    • Сиверт тип III: карцином на субкардиалния регион, центърът на който е разположен на 2 до 5 см под анатомичната граница на езофагеално-стомашния възел с разпространението на туморната инфилтрация по-високо, до зоната на кардиоезофагеалния възел и долния хранопровод.

    Според класификацията на TNM от 8-мо издание, кардиоезофагеални аденокарциноми от тип I и II в локализиран (първоначално резецируем) стадий се класифицират и лекуват като рак на хранопровода, а лекарственото лечение на напреднали и метастатични форми е подобно на лечението на дисеминиран рак на стомаха..

    Кардиоезофагеален аденокарцином тип Sievert тип III, независимо от стадия, се отнася до рак на стомаха, класифициран и лекуван в съответствие с принципите на лечение на рак на стомаха.

    В класификацията на TNM на 8-мо издание характеристиките на параметрите T, N и M останаха същите, но групирането по етапи (прогностични групи) се промени (Таблица 1). Освен това в класификацията на TNM на 8-мо издание има клинично и патоморфологично стадиране, като последното е окончателно при определяне на етапа на процеса (Таблица 2). Във връзка с въвеждането на неоадювантна химиотерапия в рутинната практика се предвижда патоморфологична постановка за различна последователност от хирургични и лекарствени методи за лечение:

    • хирургия на първия етап (pTNM);

    • неоадювантна лекарствена терапия на първия етап (ypTNM).

    Сравнение на принципите на постановка в съответствие с класификацията на ТНМ на 7 и 8 издание е представено в табл. 2.

    Таблица 1. TNM класификация на рак на стомаха (8-мо издание, 2017)

    TNM класификация (AJCC, 2017)

    Т - характеристика на първичния тумор, т.е. максимална дълбочина на туморната инвазия в стомашната стена

    Първичният тумор не може да бъде оценен

    Няма данни за първичен тумор

    Карцином in situ (тумор в лигавицата без инвазия на ламинас пропри) / ча-
    жълта дисплазия

    Туморът улавя своя собствена плоча или мускулна пластина на лигавицата, подс-
    лизисен слой

    Туморът нахлува в ламинираната пропри или мускулната плоча на лигавицата

    Туморът нахлува в субмукозния слой

    Туморът нахлува в мускулния слой

    Туморът нахлува в субсерозната мембрана без инвазия във висцералния перитонеум или в съседния
    структури; тумори от тази група включват също тумори с инвазия на стомашно-дебелото черво и-
    стомашно-чернодробен лигамент, по-голям и по-малък самен, без да засяга висцералния перитонеум,
    покриване на тези структури; при наличие на туморна перфорация на покритието на перитонеума

    стомашен лигамент или omentum, тумор, класифициран като Т4

    Туморът се е разпространил в серозната мембрана (висцерален перитонеум) или съседни структури
    (интрамуралното разпространение на тумора към дванадесетопръстника или хранопровода не се счита за расово-
    пространство до съседни структури, но се използва за характеристиката "Т" в случай на максимум-
    дълбочина на нахлуване в някоя от тези области)

    Туморът се разпространява към серозната мембрана (висцерален перитонеум)

    Туморът се разпространява в съседни структури като далака, напречно дебело черво
    черва, черен дроб, диафрагма, панкреас, предна коремна стена, надбъбречна жлеза, бъбрек,
    тънки черва, ретроперитонеално пространство

    N - характеристика на регионалните лимфни възли

    (за точна оценка на pN е необходимо изрязване и изследване на най-малко 15 лимфни възли)

    Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени

    Няма метастази в регионалните лимфни възли

    Лезия на 1-2 регионални лимфни възли

    Лезия на 3-6 регионални лимфни възли

    Лезия> 7 регионални лимфни възли:

    • N3a: засягане на 7-15 регионални лимфни възли

    • N3b: засягане на 16 или повече регионални лимфни възли

    M - характеристики на далечни метастази

    Отдалечени метастази отсъстват

    Наличието на далечни метастази или наличието на туморни клетки в промивки / биопсии от перитонеума

    Хистологично градация на стомашния аденокарцином според степента на диференциация на туморните клетки:

    GX - степента на диференциация не може да бъде оценена;

    G1 - силно диференциран рак:

    G2 - умерено диференциран рак;

    G3 - слабо диференциран, недиференциран рак (TNM класификацията на 7-мо издание предвижда: G3 - слабо диференциран рак; G4 - недиференциран рак)

    Таблица 2. Групиране на рак на стомаха по стадий / прогностична група

    TNM класификация 7-мо издание (2010 г.)

    TNM класификация 8-мо издание (2017)

    TNM класификация 8-мо издание (2017 г.)

    Патологична постановка в случай
    хирургично лечение на първия етап

    Патологична постановка в случай на нео-
    адювантна терапия на първия етап

    Диагнозата на стомашния рак се основава на данните от изследването, резултатите от методите на инструментално изследване и патоморфологично заключение. Първоначално изследване трябва да се извърши преди започване на всякакъв вид лечение и включва:

    • събиране на оплаквания, анамнеза и физикален преглед със задължителна палпация на лявата надклавикуларна област (изключване на метастазите на Вирхов в левите надклавикуларни лимфни възли), пъпа (с изключение на метастазите на сестрата на Йосиф в пъпа), дигитално изследване на ректума при мъже, за да се изключи метастазирането на параректалната тъкан) (Шниц и бимануален гинекологичен преглед на жени (изключване на метастазите на Крукенберг в яйчниците и метастазите на Шницлер);

    • клиничен кръвен тест с изчисляване на левкоцитна формула и брой на тромбоцитите;

    • биохимичен кръвен тест с определяне на показателите за чернодробната и бъбречната функция;

    • EGDS с множествена биопсия на тумора (най-малко 6 места) и подозрителни участъци на стомашната лигавица за морфологично изследване, за да се потвърди окончателно диагнозата; EGDS е най-информативният метод за изследване за диагностициране на рак на стомаха, който позволява директно да се визуализира туморът, да се определи неговия размер, локализация и макроскопски тип, както и да се оцени заплахата от усложнения (кървене, перфорация); чувствителността и специфичността на EGD при стомашен рак надвишава 90%; с субмукозен инфилтративен туморен растеж е възможен фалшиво отрицателен резултат от биопсия, който изисква втора дълбока или ексцизионна биопсия; ефективността на метода се увеличава с използването на съвременни ендоскопски технологии за изобразяване (увеличаваща ендоскопия, ендоскопия в тесен спектър на светлинна вълна, хромоендоскопия, флуоресцентна диагностика);

    • ендо-ултразвукът е елемент на клинично стадиране при локализирани процеси; извършва се при съмнение за ранен стомашен рак (Ti s-T 1), когато се предполага възможността за провеждане на ендоскопско лечение;
    задължително е при планиране на лечение в случай на туморно разпространение към кардията и хранопровода с цел обективна оценка на нивото на горната граница на лезията; изследванията позволяват с висока точност
    определете дълбочината на инвазия на тумор в стената на стомаха (символ "T"), оценете състоянието на регионални лимфни колектори (символ "N"), туморен растеж в съседни структури, ако е необходимо, извършете пункционна биопсия;

    • хистологично, цитологично изследване на биопсичен материал;

    • определяне на HER2 в тумора (с дисеминиран процес);

    • тестване за наличие на микросателитна нестабилност (MSI / dMMR), PD-L1 в разпространени форми;

    • полипозиционно R-контрастно изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника позволява да се определи локализацията и степента на туморни лезии, да се разкрие разпространението на процеса към хранопровода и дванадесетопръстника, да се оцени тежестта на стенозата; е високоефективен при дифузно-инфилтративен стомашен рак, не се препоръчва при ранен стомашен рак; за разпространени форми се извършва за оценка на степента и степента на стеноза, за да се определи възможността за стентиране;

    • КТ на гръдния кош, корема и таза с орално и венозно усилване на контраста позволява да се оцени състоянието на регионални лимфни колектори, тумор, разпространен в съседни органи и тъкани, за да се изключи наличието на отдалечени метастази; точността на метода при установяване на стадия на заболяването е 53%; е стандартът за изясняване на диагностиката за стомашен рак в повечето развити страни; в ежедневната практика тези изследвания могат частично да бъдат заменени от сложен ултразвук на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство и таза и R-образно изследване на гръдния кош в две проекции при пациенти с малко локално разпространение на туморния процес или при липса на КТ;

    • диагностичната лапароскопия е показана при стомашен рак на IB-III стадии и е необходима за тотални и субтотални стомашни лезии; извършва се за изясняване на дълбочината на лезията на стомашната стена, по-специално на изхода
    тумори върху серозната мембрана, нейното разпространение в съседни органи, откриване на разпространение по перитонеума, наличие на малки субкапсуларни метастази в черния дроб, яйчниците, клинично неоткриваем асцит;

    Лапароскопската ултрасонография се използва за изследване на труднодостъпни области на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Лапароскопията трябва да бъде придружена от вземане на проби от материал за морфологично изследване на откритите промени и вземане на проби от тампони от перитонеума за цитологично изследване за наличие на свободни туморни клетки; лапароскопията не е показана при ранен стомашен рак, както и при наличие на спешни усложнения, изискващи спешна операция;

    • колоноскопия се извършва с цел изключване на чревни тумори при пациенти над 50 години при планиране на радикално лечение;

    • PET / CT се извършва на отделни пациенти, в случаите, когато стандартните методи за изследване не успяват да премахнат подозрението за наличието на далечни метастази, потвърждаването на които значително променя тактиката на лечението;

    • биопсия на отдалечени метастази или огнища, подозрителни за метастази под контрола на ултразвук / КТ, когато тяхното потвърждение променя тактиката на лечение;

    • определяне на нивото на CA724, CEA, CA199 за динамичен контрол по време на лечението в случай на дисеминиран рак на стомаха;

    • остеосцинтиграфия (със съмнение за метастатични костни лезии);

    • консултация с невролог (при съмнение за метастатични лезии на централната нервна система);

    • стернална пункция или трепанобиопсия на илиума (със съмнение за метастатична лезия на костния мозък);

    При подготовката за хирургично лечение, за да се оцени функционалното състояние според показанията, се извършват допълнителни функционални тестове: ехокардиография, мониторинг на Холтер, изследване на FVD, ултразвук на кръвоносни съдове (вени на долните крайници), изследване на системата за коагулация на кръвта, тестове на урина, консултации на лекари специалисти (кардиолог, ендокринолог и др. невролог и др.).

    Изборът на тактика на лечение се извършва на мултидисциплинарна консултация с участието на хирург, химиотерапевт, ендоскопист, терапевт, анестезиолог въз основа на резултатите от предоперативно изследване с определянето на клиничния стадий на заболяването и функционалното състояние на пациента, ако е необходимо, могат да бъдат включени и други специалисти..

    Тактиката на лечението се определя от разпространението (стадия) и функционалното състояние на пациента.

    Основният метод за радикално лечение на стомашен рак е хирургията, допълнена в повечето случаи със системна противоракова терапия..

    3.1. Лечение на ранен и локално напреднал оперируем рак на стомаха

    3.1.1. хирургия

    3.1.1.1. Етап 0-IA, ранен стомашен рак (Tis-T1N0M0)

    Характеристика на тази група е благоприятната прогноза (5-годишната преживяемост е повече от 90%). При екзофитен нарастващ аденокарцином G1-2 с размер до 2 cm, без улцерация, с туморна инвазия в лигавицата (T1a), включително рак in situ, при липса на клинично откриваеми (ендо-ултразвук, CT) метастази в регионални лимфни възли и лимфоваскуларна инвазия е възможна ендоскопска резекция на стомашната лигавица със или без субмукозна дисекция. Този вариант на лечение има сравнима ефективност със стандартното хирургично лечение..

    В случай на откриване на туморна инвазия в субмукозата по време на рутинно хистологично изследване
    слой, туморни клетки по ръба на резекцията, откриване на лошо диференцирани форми или наличие на лимфовенозна инвазия, показано е стандартно хирургично лечение с дисекция на лимфен възел D1 (отстраняване на перигастрални лимфни възли, както и лимфни възли на лявата стомашна артерия, предните горни лимфни възли на общата чернодробна артерия). Вариант за хирургично лечение са лапароскопски операции: лапароскопска дистална субтотална резекция, лапароскопска гастректомия.

    Не е показана адювантна лекарствена терапия.

    3.1.1.2. Етап IB-III (Tis-4N1-3M0)

    Оптималният метод на лечение е комбинация: адекватно хирургично лечение (гастректомия или субтотална гастректомия в рамките на здрави тъкани R0 в комбинация с D2 лимфаденектомия), допълнено с периоперативна (за предпочитане) или адювантна КТ.

    Ако хирургическата интервенция е невъзможна (противопоказания, локално разпространение, отказ на пациента), се препоръчва провеждането на независима химиотерапия (принципите са изложени в раздел 3.1.2) или химиотерапия според принципите на лечение на етап IV на заболяването.

    При вземане на решение за назначаване на адювантна или периоперативна химиотерапия за оперативни стадии на рак на стомаха е възможно да се вземат предвид данните от ретроспективен анализ на проучванията MAGIC и CLASSIC, които показват, че при наличието на високо ниво на микросателитна нестабилност в тумора, адювантната химиотерапия не е препоръчителна.

    3.1.2. Химиотерапия

    Може да се предпише в случай на недостатъчно количество хирургично лечение на оперируем рак на стомаха:

    1) наличието на видим остатъчен тумор след операция (R2 стомашна резекция);

    2) наличието на туморни клетки в резекционните граници, открити по време на хистологичното изследване на операционния материал (R1 стомашна резекция);

    3) недостатъчен, по-малък от D2 обем на дисекция на лимфните възли.

    Зоната на облъчване включва леглото на отстранения тумор на стомаха / стомаха, анастомотичната зона ± (по преценка на лекаря) зоната на лимфните възли с най-висок риск от метастази в съответствие с локализацията на първичния
    тумор, дълбочина на инвазия в стомашната стена, морфологичен вариант и др..

    На първия етап след операцията се провеждат 1-2 курса химиотерапия XELOX (за предпочитане) или монотерапия с флуоропиримидини (режим на Mayo, капецитабин), последван от едновременно RT във фракции от 1,8 Gy 5 дни в седмицата в продължение на 5 седмици, SOD 45 Gy в комбинация с флуоропиримидин - ние, в края на комбинираното лечение, продължаваме адювантната химиотерапия (XELOX или флуоропиримидини), докато общата продължителност на цялата адювантна терапия е 6 месеца.

    При дифузния подтип съгласно класификацията на Лорен, адювантната химиотерапия не е ефективна, в този случай е възможна химиотерапия. CRT може да се използва за лечение на изолирани локални рецидиви, олигометастатична болест. Препоръчителните режими на CT RL са представени в табл. 3.

    Таблица 3. Препоръчителни схеми на лечение с химиотерапия при рак на стомаха

    Режим на химиотерапия
    (без лъчева терапия)

    Дни на въвеждане
    в комбинация
    с LT

    количество
    курсове до
    старт на LT

    количество
    курсове
    след RT

    5-флуороурацил 425 mg / m 2
    i.v. струя + калциев фолинат
    20 mg / m2 i.v. струя; и двамата учители-
    пропорционално - в дни 1-5

    Първите 4 дни LT +
    последните 3 дни LT

    Капецитабин 1650-
    2000 mg / m2 / ден вътре за двама
    прием в дни 1-14

    Към 1250г-
    1650 mg / m2 / ден.
    навътре за два at-
    yoma на LT дни или
    непрекъснато от 1-ва
    до 35-ия ден

    Калциев фолинат 400 mg / m2 i.v.-
    поотделно 2 часа + 5-флуорурацил
    400 mg / m 2 i.v. струя + 5-флуор-
    рацил 2600 mg / m 2 венозна инфузия
    в рамките на 46 часа

    5-флуороурацил 200-250 mg / m2 / ден.
    i / v непрекъснат 24-часов
    вливане

    Непрекъснато с лента-
    уау до последно
    дни LT

    3.1.3. Лекарствена терапия

    3.1.3.1. Адювантна химиотерапия за оперируем рак на стомаха

    Показан е за pT3-4N0 и pTanyN + тумори в режим XELOX, който се предписва след 3-6 седмици. след операция и се провежда в продължение на 6 месеца, само 6-8 курса (Таблица 4). Според проучването CLASSIC, проведено в Южна Корея, Китай и Тайван, адювантната химиотерапия в допълнение към радикалната хирургия подобрява 5-годишната преживяемост без болести с 15%, а 5-годишната обща преживяемост с 8%. Според големия мета-анализ GASTRIC, абсолютното подобрение на 5-годишната обща преживяемост в комбинация с хирургично лечение с адювантна химиотерапия е 5,8%, 5-годишна преживяемост без болести - 5,3%, 10-годишна обща преживяемост - 7,4%.

    Предписването на адювантна химиотерапия е възможно в случай на pT2N0 с признаци на висок риск от рецидив (лошо диференциран рак, лимфоваскуларна инвазия, периневрална инвазия, възраст под 50 години или никаква дисекция на D2).

    3.I.3.2. Периоперативна химиотерапия за рак на стомаха (предпочитан вариант на лечение)

    Показан е за тумори cT> 1N0 и cTnio6oeN +. Включва 3 курса на предоперативна химиотерапия (режими XELOX, CF, ECF, ECX, EOH или 4 курса на FLOT), след това, при липса на признаци на неразбираемост, се препоръчва извършването на операцията, след което се предписват още 3 курса (за режим FLOT - 4 курса),
    общият брой курсове на пред- и следоперативна химиотерапия при използване на един и същ режим е 6, за режим FLOT - 8 (таблица 4). В немското проучване AIO 4 курса на химиотерапия с FLOT преди и след операция доведоха до значително увеличаване на общата преживяемост в сравнение с периоперативната химиотерапия с ECF.

    3.1.4. Проследяване след основно лечение за стомашен рак

    Динамичното наблюдение означава редовно изясняване на оплакванията и физикален преглед на пациентите (след мукосектомия, в допълнение към това, препоръчва се EGDS) според конкретен график: на всеки 3 месеца. - в рамките на 1 година след операцията, на всеки 3-6 месеца. - през 2-ра и 3-та година след операцията, а след това ежегодно. Инструменталното изследване е показано, ако се подозира рецидив или метастази..

    3.2. Лекарствена терапия за дисеминиран (стадий IV, М1) или метастатичен / повтарящ се рак на стомашния или хранопровода

    На пациентите от тази група е показано палиативно лечение с лекарства (Таблица 4) или симптоматична терапия. Изборът на тактика на лечение се основава на оценка на общото състояние на пациента, функционалните резерви на организма, очакваната ефективност и токсичност на противораковата терапия.

    Целите на противораковата лекарствена терапия са да се увеличи продължителността на живота на пациентите и да се подобри качеството му..

    3.2.1. Принципите на системната лекарствена терапия на 1-ва линия на стомашния рак:

    • схемите на химиотерапия, препоръчани за лечение на рак на стомаха и гастроезофагеален възел, са еднакво ефективни и взаимозаменяеми;

    • при избора на схема на лекарствена терапия е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента, съпътстващата патология, токсичният профил на схемите, както и HER2-състоянието на тумора;

    • в случай на свръхекспресия / усилване на HER2, трастузумаб трябва да бъде включен в първия ред на лечение:

    - 6 mg / kg (зареждаща доза 8 mg / kg) 1 път на 3 седмици. или

    - 4 mg / kg (зареждаща доза 6 mg / kg) 1 път на 2 седмици. или

    - 2 mg / kg (зареждаща доза 4 mg / kg) седмично;

    • трикомпонентни схеми на химиотерапия (DCF, mDCF, FLOT, FOLFIRINOX) могат да бъдат предписани на пациенти в общо задоволително състояние (по скалата на ECOG 0-1 точки), не обременени със съпътстващи заболявания, без дисфункция на вътрешните органи; предпоставка е възможността за седмично наблюдение на нежеланите реакции и навременното назначаване на придружаваща терапия;

    • поставя се под съмнение възможността за използване на антрациклини в терапия с линия I: според голямо рандомизирано клинично изпитване фаза III, ефикасността на режима FOLFIRI е равна на ефикасността на режима на ECX в I линия с по-малка токсичност и по-добра поносимост;

    • при наличие на индивидуални противопоказания за назначаване на стандартни схеми се препоръчва да се използват комбинации със съпоставима ефективност с по-благоприятен токсичен
    профил;

    • необходимо е да се спазват препоръчителните дози и схемата на приложение на лекарства, съставляващи комбинацията, с корекция според показанията;

    • допуска се предписване на алтернативни схеми на химиотерапия, като се отчита наличието на лекарства, предпочитанията на пациента и противопоказанията;

    • инфузията на 5-флуороурацил е по-ефективна от струйната; в комбинации на базата на инфузия на 5-флуороурацил, подмяната на инфузията с струята не е разрешена;

    Капецитабин е еквивалент на инфузия на 5-флуороурацил;

    • цисплатин и оксалиплатин са взаимозаменяеми лекарства, изборът на лекарството се определя от токсичния профил;

    • пациенти в общо състояние по скалата на ECOG от 2 точки и / или със съпътстващи заболявания с умерена тежест могат да започнат лечение с монохимиотерапия, последвано от използване на комбинирани схеми след подобряване на общото състояние;

    • с общо състояние по скалата на ECOG от 3 точки, наличие на тежки съпътстващи заболявания, симптоматична терапия е показана.

    3.2.2. Продължителност на лекарствената терапия

    Препоръчва се провеждане на химиотерапия в продължение на 18 седмици, т.е. 6 триседмични или 9 двуседмични цикъла на химиотерапия от първия ред, последвани от наблюдение, докато болестта прогресира. Възможността за поддържаща химиотерапия с флуоропиримидини не е доказана. Възможно е да се проведе химиотерапия на първата линия преди прогресирането на заболяването или развитието на непоносима токсичност. С HER2-положителен стомашен рак и гастроезофагеален възел след края на химиотерапията се препоръчва да се продължи терапията с трастузумаб, докато болестта прогресира.

    3.2.3. Тактиката на лекарствената терапия в случай на прогресия на заболяването по време или след края на първия ред на лечение / адювантна химиотерапия

    При определяне на показанията за втория ред на лечение е необходимо да се вземе предвид общото състояние на пациента, броя и тежестта на съпътстващите заболявания, функционалното състояние на вътрешните органи, както и наличието или отсъствието на усложнения на туморния процес (кървене, заплаха от перфорация на кухия орган, компресия на вътрешните органи и др.).

    В случай на общо състояние по скалата на ECOG от 3 точки, наличието на тежки съпътстващи заболявания или усложнения на туморния процес, е показана оптимална симптоматична терапия. След като вземете решение за II линия на лекарствената терапия, при избора на конкретна схема на лечение е необходимо да се вземе предвид:

    • наличието на остатъчни странични ефекти от предишния режим на лечение;

    • настояща и потенциална кумулативна токсичност;

    • възможността за кръстосана устойчивост и токсичност;

    • ефективност на режима I линия;

    • продължителността на интервала без лечение, която се изчислява от датата на прилагане на последната доза I-line лекарства или адювантна химиотерапия до регистрирането на прогресирането на процеса въз основа на оплаквания и / или
    данни от обективни методи за изследване.

    С прогресиране на заболяването след> 3 месеца. края на химиотерапията на първата линия (за адювантна химиотерапия - след 6 или повече месеца), е възможно повторно индуциране на първата линия на лечение. При регистриране на прогресия на фона на I линия химиотерапия или адювантна химиотерапия или по време на интервал без лечение по-малко от 3 месеца. от датата на края на първия ред на лечение (за адювантна химиотерапия 10) и следващите линии (с CPS> 1) лечение на рак на стомаха. Лекарството демонстрира най-голяма ефективност при високо ниво на микросателитна нестабилност в тумора..

    Таблица 4. Препоръчителни схеми на I-line химиотерапия при рак на стомаха