Бременност с рак на гърдата

Поне 10% от жените с рак на гърдата (БК) и по-млади от 40 години могат да бъдат бременни към момента на поставяне на диагнозата. По правило при бременни жени злокачествените новообразувания на млечната жлеза са представени от безболезнен тумор или индукция.

В някои случаи може да се появи изпускане на зърната. По време на кърменето бебето може да откаже млякото. Нормалното тегло на млечната жлеза по време на бременност е 200-400 g, нейната еластичност и плътност се увеличават. Диагнозата на базата на мамография при бременни жени е трудна.

При много бременни жени диагнозата рак на гърдата (BC) се забавя с 1-2 месеца, а по време на лактация дори до 6 месеца. Според проучване от 1991 г. в Мемориалния център за рак на Sloan-Kettering в Ню Йорк, 44 от 56 пациенти са били диагностицирани с рак на гърдата само след раждане. Преглед в литературата на Puekridge et al. Показа, че забавянето на диагнозата рак на гърдата (BC) при бременни жени е 2-15 месеца. и още.

Тъй като времето до удвояване на размера на тумора е 130 дни, забавяне от 1 месец. увеличава риска от метастази в аксиларните лимфни възли с 0,9% и с 6%. - с 5,1%. Поради тази причина, ракът на гърдата (БК) при бременни жени е отчаян и страшна диагноза. Въпреки това, процентът на преживяемост в зависимост от възрастта и стадия на заболяването при бременни жени е идентичен с този при небременни пациенти. Бременността не е обективен рисков фактор.

Фигурата по-долу показва възможен алгоритъм за управление на бременни жени с рак на гърдата. Колкото по-рано се диагностицира заболяването, толкова по-голяма е продължителността на живота. В диагностиката се използват пункционна биопсия и аспирация с фини игли. По време на бременността при екраниране на корема може да се направи мамография, но натрупването на кърма и лактацията увеличават плътността на тъканите, което може да предотврати откриването на патологични промени.

Ултразвук при рак на гърдата

Ултразвукът дава доста достоверна информация и не влияе неблагоприятно на плода. Резултатите от аспирация с фина игла са трудни за цитологично интерпретиране при наличие на вторични клетъчни промени, които се появяват по време на бременност и кърмене, което увеличава риска от фалшиво отрицателни резултати. Пункционната биопсия остава „златният стандарт“.

Ако е необходимо, извършете проучвателна операция. За да се намали рискът от образуване на фистула в млечните канали предварително, лактацията се спира чрез прилагане на пакети с лед, лигиране на млечните жлези или използване на бромокриптин (2,5 mg 3 пъти на ден в продължение на седмица). Млечните жлези трябва да се изпразват от мляко преди биопсия. Превръзката под налягане намалява риска от хематом, който може да се развие поради хиперваскуларизация.

Приблизително 75–90% от рака на гърдата при бременни жени е рак на дукта, което отразява ситуацията при небременното население. По-рано се смяташе, че възпалителният рак на гърдата (BC) често се развива по време на бременност. Съвременните изследвания показват, че всъщност честотата на появата им е 1,5-4,2% както от бременни, така и от бременни жени. Някои изследвания разкриват неблагоприятни патологични находки на рак на гърдата при бременни жени.

При повечето бременни жени туморите нямат ER и PR, което води до повишен риск от фалшиво-отрицателни резултати от теста за свързване на лиганда за определяне на тези рецептори, тъй като повишаването на нивото на естроген и прогестерон се регулира от рецепторите чрез механизъм за обратна връзка. Имунохистохимичното проучване не е в състояние да определи разликите в редица хормонално зависими тумори при бременни и небременни жени на една и съща възраст. Свръхекспресия на c-ERBB-2 и p53 мутации се наблюдава при рак на гърдата, но такива промени не се откриват при тумори на бременни жени.

Бременните жени имат по-висока честота на HER-2 / neu-положителни злокачествени заболявания в сравнение с небременни жени. Интересното е, че HER-2 / neu (продукт на онкогена p105) е свръхекспресиран не само при злокачествени новообразувания на каналите, но и в епитела на плода и плацентата, така че до края на третия триместър нивото му да надвишава нормата.

Епидемиологичните проучвания показват, че рискът от рак на гърдата се увеличава при отделни семейства. Рискът се увеличава 5-10 пъти, ако заболяването се диагностицира при майка или сестра. Жените, генетично предразположени към злокачествени новообразувания на гърдата, доминират в групата на бременни с рак на гърдата (BC)) (3 пъти повече, отколкото сред небременни жени). В сравнение със спорадични случаи на рак на гърдата при бременни жени със злокачествени новообразувания на гърдата, в семейството със случаи на заболяването, високо ниво на алелни мутации BRCA2. В Швеция е проведено проучване, в което участват 292 жени с рак на гърдата на възраст под 40 години.
Проучването установява, че по време на бременност вероятността от развитие на заболяването нараства с наличието на определени мутации BRCA1 и BRCA2.

Клиниката Haagensen използва класификацията BC, която обръща повече внимание на факторите на лоша прогноза по време на протичането на заболяването. По време на бременността могат да се извършват странични и задни предни рентгенови снимки на гръдния кош с скрининг. Теоретичната доза, получена от ембриона в този случай, не надвишава 0,0006 Gy.

Ако катетърът позволява бързото отстраняване на радиоактивното вещество от пикочния мехур, се разрешава да се извърши костна сцинтиграфия с ниска доза 99m Tc, докато плодът получава 0,0008 Gy вместо стандартните 0,0019 Gy. По-високото облъчване на плода изключва използването на КТ за откриване на метастази, но ЯМР може да се използва за изследване на гръдния кош, коремната кухина и скелета. MRI сканиране на черния дроб е за предпочитане пред ултразвуково сканиране. ЯМР е и най-сигурният и чувствителен метод за изследване на мозъка.

Лечение на рак на гърдата по време на бременност

И така, обсъдихме с вас темата за онкологията по време на бременност, по-специално развитието на рака на гърдата по време на бременност. За щастие тази диагноза е рядка, но всяка жена трябва да е наясно с нея и други израстъци на гърдата. Трудности с рака на гърдата по време на бременност също възникват поради факта, че много от традиционните методи за изследване на рак на гърдата и изобразяване по време на бременност са забранени или се използват само много ограничено. Нека поговорим за това по-подробно.

Как се диагностицира бременността??

Традиционните методи за изследване на рак на гърдата, като мамография (електронна или класическа рентгенова снимка), днес се считат за най-често срещаните и в същото време сравнително точни. Но по време на бременността употребата им е значително ограничена. С мамография, която предполага предна проекция, странична, стандартна проекция, тя има радиационен ефект върху развиващо се бебе в доза от около 0,004-0,006 сиво. Увреждащите дози радиация за плода се считат за дози от 0,1 Grey и повече. В случай на спешна нужда тези методи могат да се прилагат, но винаги трябва да се помни, че този метод по време на бременност няма да бъде особено надежден поради специалните физиологични промени, които се случват в млечната жлеза, и такива изображения могат да бъдат правилна и точна информация за наличието на тумор. дават само в една четвърт от случаите на заболяване.

Магнитният резонанс (MRI метод, използващ специални електромагнитни полета и радиовълни) сега се използва активно в клиничните проучвания на тумори по време на бременност. Когато използвате метода на ЯМР, можете да получите доста висококачествени изображения в млечната жлеза в почти всяка равнина. При провеждане на ЯМР няма радиоактивно лъчение и затова лекарите смятат, че е допустимо да се проведе това изследване не веднъж, а толкова, колкото ще е необходимо, за да се постави правилната диагноза и да се определи областта на лезията. Този метод на изследване предоставя голям обем информация и се провежда сравнително бързо; средно изследването отнема не повече от 10-20 минути. Основното предимство на ЯМР при изобразяване на тумори е активното му откриване дори при наличие на протези в гърдата и преди това извършени операции и интервенции..

По време на ЯМР е възможно да се инжектират вещества с контрастни ефекти за тумора, които се натрупват в тъканите му и се визуализират. Когато провеждаха експерименти върху животни в лаборатории, те не се показаха като ембриотоксични лекарства, не заразяват тъканите на плода, не предизвикват тератогенни ефекти (не пораждат вродени дефекти), когато се прилагат с диагностични дози. Но въпреки това винаги си струва да помните, че такива лекарства не трябва да се прилагат на бременни жени без особена нужда, особено през първия триместър, освен ако това не е продиктувано от някаква спешност и специална нужда..

Ако подозирате тумор в млечната жлеза, лекарят може да ви предложи да проведете специален преглед (инвазивен) - извършване на пункция на млечната жлеза с вземане на тъкан за изследване. По време на изследването лекарят прави пункция с игла, като използва специална спринцовка, малко количество тъкан се взема за изследване от мястото на предполагаемата неоплазма. Тези тъкани се изпращат в специална лаборатория за подробно хистологично изследване. Лабораторията провежда подробно проучване на получените тъкани и по естеството на получените клетъчни проби могат да се направят изводи - дали образуването е злокачествено или не, дали има възпалителни процеси в тъканите на гърдата. Също така, за голямо съжаление на лекарите, при съществуваща бременност, надеждността на извършените цитологични изследвания ще бъде намалена, тъй като при наличие на промени в областта на тъканта на гърдата, характерни за бременността, заключението според цитологичните данни може да не е напълно правилно и правилно.

Един от методите за поставяне на диагноза е биопсия за получаване на проба от подозрителна тъкан за подробно изследване в хистологична лаборатория. Материалът за биопсия се взема по време на малка операция с разрез на тъканите и отделяне на малък фрагмент от области, подозрителни по отношение на тумора. За пълно проучване на материала и поставяне на диагноза въз основа на него много малък фрагмент от зоната на млечните жлези с улавянето на тумор и здрава тъкан може да бъде напълно достатъчен, обикновено се взема тъканен цилиндър с размери приблизително 3 на 10 мм. Получаването на такъв обем материал в съвременните онкологични клиники е възможно с помощта на специални устройства - аспирационни игли за биопсия. Процедурата е неприятна, макар и леко болезнена и не предполага нито обща анестезия, нито интравенозна упойка. Тази процедура не е противопоказана за бременни жени и се извършва под местна упойка. И по този начин, само след извършване на целия необходим цикъл на прегледи и процедури за събиране и изучаване на материала, само когато се изследва от компетентен онколог в специализирани болници, е възможно да се направи бърза и правилна точна диагноза и колективно, с участието на самата пациентка, да реши въпроса за лечението и по-нататъшния ход на бременността.

Как да се лекува тумори по време на бременност?

Какво да направите, ако лекарят установи промени в структурата на жлезата? На първо място, не се паникьосвайте и решавайте естеството на тези промени и методите на тяхното лечение. Ако това е възпалителен процес в млечната жлеза и появата на мастит, който ще бъде потвърден от липсата на туморни възли на ултразвук, тогава ще бъде предписана консервативна терапия и антибактериални средства. Такова лечение ще се провежда под строгото наблюдение на хирург и лекар на антенаталната клиника с контролен ултразвук в динамика. Ако в гърдите се открие киста, няма да бъдат необходими допълнителни мерки, освен ултразвуково сканиране. Изключение от правилото ще бъде наличието на киста с хетерогенни частици и включвания вътре в нейната кухина. В такива случаи пробиването на кистата ще бъде показано със спецификация на съдържанието. Кистозните маси на гърдата са доброкачествени и не изискват спешно лечение по време на бременност.

Ако се открие наличието на доброкачествени тумори (фиброаденоми) и се потвърди от цитологични изследвания и типична картина по време на ултразвук, тогава е необходимо да се извърши динамично наблюдение на растежа на тумора през целия период на бременността. В редки случаи има опции за злокачествеността на доброкачествен тумор по време на бременност или обратно, обратното му развитие и изчезване. Но ще бъде трудно да се спекулира дали фиброаденомът е прераждал в злокачествени тумори или ракът е възникнал първоначално. Също така е надеждно, че доброкачествените новообразувания могат бързо да растат по време на бременност. Препоръчително е да се провежда ултразвук на гърдата на всеки триместър, за да се оцени естеството на тумора и неговата тенденция към растеж.

Новината за рака плаши жена, особено ако е бременна. Първият въпрос е дали тя ще загуби дете поради развитието на онкологията? Но научно е доказано, че абортът не влияе върху развитието на рака и неговия изход. Следователно е напълно възможно да се запази бременността, да се роди и да се роди дете. Освен това раковите клетки не се предават на детето и плода няма да страда от болестта на майката. Комплекс от процедури за лечение на майката, които онколозите ще бъдат принудени да предпишат на жена, ако тя е диагностицирана с напреднал стадий на рак, може да му навреди. Изборът на лечение ще се основава на стадия на рака, с участието на самата пациентка и нейното семейство. Ако това са ранни стадии на рак - първият и вторият, когато туморът е с малки размери и няма метастази, няма растеж на тумор в други органи, жената иска да съобщи за бременност и да роди бебе, тогава лекарите ще препоръчат операция за отстраняване на тумора заедно с млечната жлеза. Операцията ще бъде безопасна за развиващия се плод във всеки триместър.

Трябва също да се има предвид, че съвременните онколози при бременни жени незабавно извършват мащабни операции с отстраняване на голям обем тъкани наведнъж и реконструкция на гърдата, не бива да се страхувате от операция за отстраняване на гърдата. Това ще бъде най-добрият изход от ситуацията. Ако бъде открит късен стадий на рак с голям размер на тумора и метастази, тогава лечението ще изисква оперативен метод, а в бъдеще и химиотерапия и лъчева терапия. Химиотерапията може да се проведе от втория триместър, има редица лекарства, които са сравнително безопасни за плода. Но лъчетерапията е противопоказана, тъй като плодът от такива дози радиация може просто да умре или да се роди с малформации и вродени аномалии. В ранните етапи на бременността са показани прекратяване и лъчева терапия. Ако ракът се открие в третия триместър, те изчакват до раждането и едва тогава започват терапия на рака.

Рак на гърдата при бременни жени

Г.А. Дашян, В. Ф. Семиглазов, В. В. Семиглазов, Научноизследователски институт по онкология
тях. Н. Н. Петрова Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация,
SPbGMU тях. Акад. И. П. Павлова

Индуцираният от бременността рак на гърдата (BCLM) е сравнително рядко срещано явление (при 1 / 3000-11 / 10 000 от всички бременни жени). Повечето от онколозите и гинеколозите, които се сблъскват с рак на гърдата само веднъж на няколко години, имат погрешни схващания за биологията и прогнозата на заболяването. Малко проучвания показват сложна връзка между бременност и рак на гърдата. Липсата на информация затруднява вземането на решения за много жени с рак на гърдата или които желаят да забременеят след предварително лекуван рак на гърдата. Целта на този преглед е да разгледа сложната връзка между бременността и рака на гърдата, да обсъди възможностите за лечение на жени с рак на гърдата и да прегледа наличните доказателства за безопасността на бременността след рак на гърдата..

Епидемиологична връзка между рака на гърдата и бременността

Въздействието на бременността върху риска от последващ рак на гърдата вероятно е свързано с възрастта на жената през първата бременност, завършила с раждането. Епидемиологичните проучвания показват, че ранните раждания имат дългосрочен защитен ефект, намалявайки риска от рак на гърдата. Например, бременността под 20-годишна възраст намалява шанса за живота на жената за живота на рак на гърдата с около 50%. Въпреки това, бременността вероятно ще има двоен ефект върху риска от рак на гърдата: преходно увеличава риска веднага след късно раждане (> 28-30 години) за 3–15 години, но намалява риска на по-късна дата. Рискът от развитие на рак на гърдата е особено повишен при жени с късна първа бременност (≥30 години). По този начин ранната бременност (18–20 години) има защитен ефект при рак на гърдата в постменопауза и е рисков фактор за рак на гърдата в пременопауза, особено за жени с късно първо раждане (≥30 години). Може да се предположи, че бременността увеличава краткосрочния риск от рак на гърдата, като стимулира растежа на клетки, претърпели ранен стадий на злокачествено новообразувание (което се наблюдава по-често при жени в по-стара репродуктивна възраст), но ранната бременност (до 20 години) също осигурява дългосрочна защита поради диференциацията на нормалните стволови епителни клетки на млечните жлези. клетки, които потенциално могат да претърпят неопластични промени.

Като се има предвид, че BCFRP е рядка и недостатъчно проучена патология, тя остава предизвикателство за клиничните лекари, когато оправдават препоръчаното лечение..

Все още има мнение, че бременността влияе неблагоприятно върху клиничния ход на рака на гърдата. Теоретичната основа на това мнение е, че високите нива на циркулиращи хормони по време на бременност могат да стимулират агресивен, разярен тумор на растежа. През 1943 г. Haagensen и Stout съобщават за 20 жени с BCAD, които имат ниска степен на преживяемост след операцията. Изследователите заключават: "Ракът на гърдата, който се развива по време на бременност или кърмене, е толкова агресивен, че хирургията сама по себе си може да не е достатъчна за лечение на такива пациенти." Това мнение беше споделено и от други изследователи; през 1953 г., при преглед на 55 известни хирурзи, Чезата показа, че тежките хормонални промени по време на бременност са отговорни за "стадийното покачване" и лошата прогноза на рака на гърдата.

Няколко скорошни проучвания, сравняващи бременни жени с рак на гърдата с небременни, противоречат на това мнение. Няма разлики в степента на преживяемост при пациенти на същата възраст и стадий на заболяването, независимо от бременността..

Медицински център Kaiser Permanente проучва 5-годишната обща преживяемост при бременни и небременни жени под 40 години. Тези резултати показват, че 11 от 19 (57%) бременни пациенти с рак на гърдата са били живи в продължение на 5 години или повече, в сравнение с 87 от 155 (56%) небременни. В подобно проучване Петрек показа, че 10-годишната обща преживяемост на пациенти с рак на гърдата без метастази в лимфните възли (N0) е 77% в сравнение със 75% при небременни пациенти с рак на гърдата (p> 0,05).

Други проучвания потвърждават тези открития. Сега е очевидно, че прогнозата при пациенти с рак на гърдата, възникнали по време на бременност, не е по-лоша, отколкото при пациентите с рак на гърдата, които не са бременни, на същата възраст и стадий на заболяването..

По правило обаче пациентите с диагностициран рак на гърдата по време на бременност имат по-късен стадий на заболяването в сравнение с пациентите, които не са бременни. Като цяло 40-50% от небременните млади жени с рак на гърдата имат засягане на аксиларни лимфни възли. В същото време няколко скорошни проучвания съобщават за метастази в аксиларните лимфни възли при 56–89% от пациентите с пр. Н. Е. В проучването DiFronzo 74% от пациентите с рак на гърдата (всички по-млади от 40 години) са имали засягане на аксиларните лимфни възли в сравнение с 37% от небременните пациенти на същата възраст..

И тъй като BCFRD е същото заболяване като BC при небременни жени, по-късен стадий на заболяването при бременни жени е свързан с късна диагноза.

Физиологичните промени по време на бременност значително променят архитектурата на млечната жлеза и това може да доведе до значително забавяне в откриването на болестта. Поради нормалното увеличаване на секрецията на естрогени и прогестини по време на бременност се наблюдава увеличаване на размера на млечната жлеза, пролиферация на каналите и лобулите и подготовка на млечната жлеза за кърмене. Тези промени променят дълбоко структурата на млечната жлеза, което води до увеличаване на плътността на нейната тъкан. Клиничен лекар, изследващ млечните жлези на бременна жена, може да сбърка туморната маса за нормални физиологични промени при бременни жени. В допълнение, тези физиологични промени по време на бременност могат потенциално да скрият развиващ се тумор..

В резултат на тези промени в млечната жлеза по време на бременността диагнозата се забавя с висока честота, което, вероятно, е причината за по-ниската преживяемост на пациентите с рак на бременна в сравнение с бременни жени..

Безспорно възрастовият праг за скрининг за тази категория жени често е висок. Многобройни проучвания документират късна диагноза рак на гърдата по време на бременност. В скорошно проучване на Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Ню Йорк), Петрек и колеги отбелязват, че при повече от 50% от пациентите, диагностицирани с рак на гърдата в следродилния период, туморната маса е осезаема по време на бременност. Средният размер на тумор, открит в следродилния период, е 3,5 см, а този, диагностициран по време на бременност - 2,0 см. От това следва, че туморите може да са се палпирали по-рано и да се започне лечение в по-ранен стадий на заболяването ще бъде придружен от по-висока степен на втвърдяване.

Диагностични методи по време на бременност

Помощта на лекарите за първична помощ играе жизненоважна роля в диагнозата на BCRD. Задължително е при първото посещение на акушер-гинеколог в ранна бременност да се извърши задълбочен преглед на млечните жлези и ултразвуков преглед, преди жлезата да се разшири и да се "неудобно" за изследване. Редовните прегледи на жлезата трябва да се извършват и по време на бременност. Когато клиницист идентифицира клинично подозрителна доминираща маса при бременна жена, която е дискретна и отличаваща се от заобикалящата тъкан, е необходимо внимателно изследване от онколог..

Има 2 значителни разлики в диагнозата рак на гърдата при бременни жени в сравнение с небременни жени. Това включва биопсия за аспирация с фина игла (TAB) и мамография. Когато бременната жена има осезаемо доминираща маса на гърдата, TAB трябва да се извърши при първоначалното посещение, както при небременни жени. Тази техника е най-полезна при диференциалната диагноза на кисти и галактоцеле от твърди лезии..

Но в случаите с твърди образувания, TAB може да бъде подвеждащ. Смята се, че фалшивите положителни съобщения са свързани с хормонозависима клетъчна атипия, наблюдавана по време на бременност.

Поради това се препоръчва да се извърши своевременно биопсия (биопсия на трефина или ексцизионна биопсия) веднага щом се установи твърда маса..

Мамографията се използва широко от много лекари за оценка на подозрителни бучки на гърдата. Когато има осезаема маса, мамографията може да бъде полезна при оценката на останалата част от жлезата, за да се изключи мултицентричността или мултифункционалността и да се открият подозрителни промени в противоположната жлеза. Въпреки това, мамографията по време на бременност може да бъде подвеждаща и потенциално опасна. Според Макс и Кламер, 6 от 8 бременни жени с осезаеми лезии в млечните жлези, считани за нормални чрез мамография, по-късно са диагностицирани с рак на гърдата. Това вероятно се дължи на факта, че високата плътност на млечната жлеза по време на бременност затъмнява типичната полупрозрачност на туморната формация и поради това се наблюдава висока честота на лъжливи отрицателни заключения..

По този начин, при бременна жена със съмнителна нодулация на гърдата, мамография, интерпретирана като нормална, може да заблуди лекаря и да забави биопсията. Безопасният ултразвуков преглед на млечните жлези при бременни се характеризира с висока чувствителност и специфичност.

По време на бременност, при съмнителни лезии, няма еквивалентна алтернатива на биопсията. Важно е да няма данни за заплаха от анестезия на плода и / или майката на биопсия. В доклад на Byrd за 134 биопсии, извършени на бременни жени под обща анестезия, има само 1 случай на загуба на плода. Очевидно е, че с ултразвукова биопсия по време на бременност е безопасно и може надеждно да диагностицира рак на гърдата.

Основно лечение на рак на гърдата по време на бременност

Планирането на лечение за пациенти с BCLRD изисква мултидисциплинарен подход. Необходимо е да се вземат предвид желанията на пациента, да се претеглят рисковете / ползите както за бременната жена, така и за плода. Това може да изисква партньорска проверка от екипа от онколози, акушер-специалисти и неонатолози и активното участие на пациента и нейния съпруг..

Лечението на рак на гърдата обикновено зависи от стадия на заболяването, както и от гестационната възраст на плода.

Модифицираната радикална мастектомия е основният метод за лечение на пациенти с рак в ранен (оперируем) стадий. За пациенти с възпалителен рак на гърдата или големи тумори е възможна неоадювантна химиотерапия. Тъй като рискът от спонтанен спонтанен аборт по време на мастектомия е доста нисък, бременността не е противопоказание за хирургично лечение. Модифицираната радикална мастектомия е единственото лечение, което поддържа бременност с минимален риск за майката и плода. Забавянето на хирургично лечение при бременни жени с рак на гърдата е също толкова опасно, колкото при небременните жени.

Напоследък се появиха съобщения за използването на сантинелна биопсия на лимфни възли по време на бременност. Съществуват обаче съмнения относно безопасността и точността на процедурата при пациенти с рак на гърдата. Безопасността на биопсията на сентиналните лимфни възли по време на бременност не е напълно оценена. Синята багрила изосулфан не трябва да се прилага по време на бременност. Най-безопасните са обозначени колоиди. Последните данни показват, че дозата на радиация за плода по време на биопсия на сентиналния лимфен възел е минимална, което обаче не позволява тази процедура да се счита за рутинна по време на бременност..

Напоследък се наблюдава увеличение на броя на жените, които настояват за хирургични операции като алтернатива на модифицираната радикална мастектомия. За тази група пациенти обаче лъчетерапията, показана след операции за запазване на органи, представлява значителна опасност за развиващия се ембрион..

Стандартен курс на лъчева терапия се състои в облъчване на останалата тъкан на гърдата, последвано от усилваща доза към туморното легло. Общата доза е 50 Gy. Дозата на радиация, достигаща до плода, зависи от разстоянието от ембриона до центъра на радиационното поле. През първия триместър на бременността ембрионът / плодът, разположен на максимално разстояние от центъра на радиационното поле, може да бъде изложен на радиация от 0,1-0,15 Gy. Въпреки това, до края на бременността, когато дъното на матката се приближи до ксифоида, това лъчение може да бъде 2 Gy.

Не е известно каква доза радиация е безопасна за развиващ се ембрион и не води до значителни аномалии; точни данни не са налични по етични причини. Някои доклади предполагат, че дори сравнително малките дози радиация водят до значителни отклонения в развитието на централната нервна система..

Поради екстраполацията през първия триместър, когато развиващият се ембрион / плод може да получи 0,10–0,15 Gy радиация, могат да се появят значителни нарушения в развитието, причинени от радиация. Следователно, за жени с рак на гърдата, диагностициран през първия триместър на бременността, не се препоръчва извършването на операции за опазване на гърдата, изискващи допълнителна лъчева терапия..

За пациенти с рак на гърдата, диагностицирани в късна бременност, които настояват за консервиране на гърдата, тя може да се извърши със забавяне на лъчева терапия след раждането. Ефектът от лъчевата терапия върху намаляването на честотата на локалните рецидиви при тези пациенти не е проучен. Млечната жлеза на бременната жена е анатомично и физиологично различна от жлезата на небременна жена в пременопауза и тези различия могат да причинят увеличаване на честотата на локални рецидиви след хирургично консервиране на гърдата..

По този начин жените, които настояват за консервиране на гърдата, трябва да са наясно, че това лечение е опасно и не е еквивалентно на модифицирана радикална мастектомия..

Адювантна терапия и нейните рискове

Адювантната химиотерапия е стандартното лечение за рак на гърдата в пременопауза с засягане на аксиларните лимфни възли и може да бъде от полза и за пациенти без метастази в лимфните възли. Въпреки че не е известно със сигурност колко дълго трябва да се прилага химиотерапия, смята се, че забавянето може в крайна сметка да намали терапевтичната полза..

Химиотерапията има странични ефекти както върху бременната пациентка, така и върху развиващия се плод. Ранните заплахи за плода включват спонтанен аборт, тератогенеза, токсичност за органи, преждевременно раждане, вътрематочно забавяне на растежа и ниско тегло при раждане. Възможни късни заплахи: онкогенеза, дисфункция на половите жлези (дисфункция на половите жлези), безплодие, забавено физическо и невропсихично развитие, увреждане на органите, мутация на зародишните клетки, тератогенеза и онкогенеза в следващите поколения. Друг потенциален проблем е индуцираната от доксорубицин забавена сърдечна недостатъчност.

За съжаление, точните рискове, свързани с химиотерапията, не са напълно изяснени. Известно е, че тератогенният риск е най-голям през първия триместър. Shapira и Chudley прегледаха 8 доклада за 71 пациенти, подложени на химиотерапия, които показват, че честотата на малформациите на плода през първия триместър е била 12,7%. През втория или третия триместър не са получени данни за тератогенни ефекти. Подобни резултати са докладвани и от други изследователи. Лекарства като метотрексат са противопоказани по време на бременност поради значителния риск от тератогенеза.

Решението за започване на химиотерапия зависи от периода на бременността и стадия на заболяването..

Когато ракът на гърдата се диагностицира през третия триместър на бременността, може да бъде разумно да се отложи започването на адювантната химиотерапия до раждането, за да се сведе до минимум вредното въздействие върху плода или да се позволи ранно раждане.

Когато ракът на гърдата се открие през първия и втория триместър, като се има предвид вредното въздействие на цитостатиците върху плода и опасността за майката, ако започването на адювантната химиотерапия се забави, ще е необходимо да се обмисли необходимостта от аборт. Ако заболяването се открие в третия триместър, може да се наложи ранно раждане, за да започне навреме противораково лечение. Претеглянето на достойнствата на тези подходи предполага, че забавянето на лечението увеличава риска на жената от рецидив. Наличните математически модели прогнозират, че дневният риск от аксиларни метастази за тумори с умерен растеж (време на удвояване - 130 дни) е 0,028%, а за тумори с бърз растеж (време на удвояване - 65 дни) - 0,057%. Това означава, че при рак на гърдата с бърз растеж едномесечно забавяне увеличава риска от увреждане на аксиларните лимфни възли с 1,8%; 3-месечно забавяне - с 5,2%; и забавянето на 6-ия месец - с 10,2%. Тъй като аксиларните лимфни възли са един от основните предиктори за оцеляване при рак на гърдата, повишеният риск от засягане на лимфните възли може да доведе до повишен процент на рецидив на заболяването и евентуално до по-лоша обща преживяемост..

Въпреки горните усложнения на адювантната химиотерапия, някои схеми могат да се използват при бременни жени с оперируем рак на гърдата. Резултатите от проучване на Центъра за борба с рака в Тексас. Anderson, в която Berry et al. Съобщават за опита на адювантната химиотерапия за ранен рак на гърдата с CAF (циклофосфамид, доксорубицин, флуорурацил). Двадесет и четири бременни жени започват химиотерапия с CAF през втория и третия триместър, като получават средно 4 курса химиотерапия с CAF. В това проучване няма съобщения за неочаквани пренатални усложнения при някоя от 24-те жени и не са наблюдавани усложнения или нарушения в развитието при новородени (средна гестационна възраст 38 седмици). Изследването обаче не дава информация за неонаталния период. За разлика от това обнадеждаващо проучване, френските изследователи предоставиха преглед на 20 случая на лечение с BCRD: в групата на жени, които са получавали различни схеми на химиотерапия (започвайки от 26 седмици на средна гестационна възраст), бяха идентифицирани няколко неблагоприятни плода, включително единична смърт на плода, четири случая преждевременно раждане, един случай на анемия и левкопения при новородени, синдром на респираторен дистрес при раждане при две новородени, един случай на вътрематочно забавяне на растежа и една смърт на новородено поради неизвестни причини 8 дни след раждането.

Когато обмисляте възможна ендокринна терапия с тамоксифен, трябва да се помни, че той може да предизвика аборт и като цяло е противопоказан по време на бременност. Описан е случай на генитална аномалия поради вътрематочно излагане на тамоксифен. Въпреки това поне 85 жени забременяват, докато приемат тамоксифен, последвано от раждането на здраво бебе. Но въпреки това ендокринната терапия с тамоксифен не се препоръчва за пациенти с рак на гърдата.

Терапевтичен аборт

В миналото, когато се смяташе, че самата бременност стимулира растежа на тумора, терапевтичният аборт е важна част от лечението на рак на гърдата. Тъй като стана ясно, че BCVD е същото заболяване като BC при небременни млади жени, ентусиазмът за аборти намалява.

Още през 1962 г. Холб и Фароу показват, че преждевременното прекратяване на бременността не подобрява статистически преживяемостта. Други проучвания също не са показали ползата от терапевтичния аборт за подобряване на процента на преживяемост. Освен това няма доказателства, че бременността всъщност влошава прогнозата. От биологична гледна точка това е оправдано, тъй като младите хора имат висока честота на хормонално независими тумори (ER- / PR-), които по принцип не трябва да реагират на хормонални промени в организма. Освен това, ако ракът на гърдата при бременни се счита за същата патология като при небременни жени, преждевременното прекратяване на бременността не може да донесе реални ползи..

Въпреки че терапевтичният аборт не винаги намалява хормоналната стимулация на тумора, в някои случаи може да се наложи прекратяване на бременността. Зависи от периода на бременността, стадия на заболяването, желанието за извършване на операция за съхраняване на органи, както и от личните приоритети на пациента. При пациенти с рак на гърдата през първия триместър на бременността, които настояват за консервиране на гърдата, терапевтичният аборт може да бъде за предпочитане, за да се изключи облъчването на плода по време на последваща лъчева терапия. По същия начин, рискът от тератогенни последици, дължащи се на химиотерапия, може да убеди бременната жена през първия триместър в целесъобразността на аборт. Също така, терапевтичният аборт е показан в по-късните етапи на заболяването..

заключение

Ракът на гърдата по време на бременност обикновено се диагностицира в по-късните етапи на заболяването. Тъй като естествените физиологични промени в млечните жлези при бременни жени могат да замаскират симптомите на рак на гърдата, клиницистите трябва отговорно да изследват и изследват млечните жлези в ранните етапи на бременността. В съмнителни случаи бременността не трябва да бъде противопоказание за биопсия.

Модифицираната радикална мастектомия при бременни жени може да се извърши безопасно както за майката, така и за плода и е основното лечение на избор.

Появата на рак на гърдата в ранна бременност (I триместър) представлява дилема за онколога. Ако пациентът настоява за консервация на гърдата, която обикновено е последвана от лъчева терапия или адювантна химиотерапия, лечението може да представлява риск както за ембриона / плода, така и за майката. При тези обстоятелства терапевтичният аборт може да позволи адювантно лечение без ограничение.

Ако е необходима химиотерапия, тя трябва да се прилага само в третия триместър. Лекарствата по избор са циклофосфамид и доксорубицин, със или без 5-флуороурацил. Няма достатъчно данни за използването на таксани, за да се направят заключения. Трастузумаб и тамоксифен са противопоказани поради токсични ефекти върху плода. Освен това е необходимо да се помни за възможни хематологични усложнения по време на химиотерапията както при бременни жени, така и при плода, особено преди раждането..

Необходими са допълнителни изследвания за оценка на безопасността на бременността след лекуван преди това рак на гърдата.

Препратките са в издание

Рак на гърдата и бременност

Какво е свързан с бременността рак на гърдата??

Свързан с бременността рак на гърдата се отнася до следното:

1. Ракът се диагностицира на фона на съществуваща бременност. 2. Ракът се диагностицира по време на лактация 3. Ракът се диагностицира в рамките на 1 година след края на бременността.

Изолирането на свързания с бременността рак на гърдата в отделна група се свързва преди всичко с особеностите на диагностиката и лечението..

Колко често е рак на гърдата по време на бременност?

1 случай на рак на гърдата се среща на всеки 3000 бременности. Около 3% от всички видове рак се диагностицират по време на бременност. В 25% от случаите заболяването се появява преди 45-годишна възраст.

Какви са симптомите на рак на гърдата при бременност?

Най-честите симптоми на рак на гърдата по време на бременност са:

  • наличието на тумор в млечната жлеза, често придружен от дискомфорт в областта на зърното (болезненост, изтръпване, подуване)
  • увеличени аксиларни лимфни възли

Как се диагностицира рак на гърдата по време на бременност??

По време на бременността могат да се използват стандартни методи:

  • мамография. При правилното екраниране това е сравнително безопасна процедура, но има ниска информативна стойност по време на бременност поради хипертрофия на млечните жлези по време на бременност
  • ултразвуково изследване - безопасно и информативно по време на бременност
  • трефинова биопсия - най-точното и сравнително безопасно проучване за рак на гърдата

Как се лекува рак на гърдата по време на бременност??

Изборът на метод за лечение на пациенти с рак на гърдата се избира индивидуално, като се вземе предвид разпространението на тумора и продължителността на бременността. Хирург / мамолог, акушер, химиотерапевт, генетик, психолог вземат участие в обсъждането на тактиката на лечението.

Как се лекува етап 1-2?

На етапи 1-2 е възможно и желанието на жената да поддържа бременността, възможно е да се извърши операция. Радикалната мастектомия по време на бременност е сравнително безопасна. Нито операцията, нито общата анестезия не представляват риск за майката и плода. По време на операцията не се препоръчва извършването на операции за съхраняване на органи поради факта, че лъчетерапията след извършване на такива операции не се препоръчва.

Как се лекува етап 3?

На етап 3 за рак на гърдата извън бременността лечението трябва да започне с допълнителни методи (химиотерапия, хормонална терапия, лъчева терапия). Ето защо, преди да започнете лечението, е необходимо да обсъдите възможностите за лечение с пациента: 1. Химиотерапия по време на бременност (възможно с ограничения и само в 3-ти триместър), 2. Аборт или ранно раждане и лечение.

Възможна ли е лъчетерапия по време на бременност??

Общоприето е, че лъчетерапията по време на бременност не се използва..

Как се лекуват рак на гърдата на етап 4 при бременност??

Тактиката на лечението зависи от решението на жената и нейното семейство. Решението може да бъде взето само след обсъждане с лекуващия лекар, както и с други специалисти. Има две тактики. Първата заповед за тактика предполага приоритет на нероденото дете. В такива случаи лечението започва едва след раждането. В случай на приоритет за живота на жената се извършва аборт или ранно раждане.

Възможна ли е химиотерапия по време на бременност??

Известно е, че химиотерапевтичните лекарства имат тератогенен ефект, така че употребата им в І и ІІ триместър е противопоказана. С ограничения е възможно да се проведе химиотерапия в 3-ти триместър на бременността. Такава химиотерапия може да се проведе само след колективно решение, с обсъждане с пациента относно усложненията. Оптимално е, ако химиотерапията се провежда в изследователски институт (Н. Н. Петров Научен институт по онкология, Руски център за изследване на рака), където е концентриран опитът от това лечение..

Прогнозата за "свързан с бременността рак на гърдата" е различна от тази на конвенционалния рак на гърдата?

„Свързан с бременността рак на гърдата“ най-често се диагностицира на по-късен етап от нормалния рак на гърдата. Свързано с това е по-лоша прогноза. Неблагоприятната прогноза е свързана и с факта, че лечението по време на бременност обикновено започва много по-късно, отколкото в нормални случаи..

При подготовката на статията са използвани материали на списание „Практическа онкология“

хирург-онколог, мамолог, Дмитрий Андреевич Красножон, 15 март 2010 г., последно ревизиран на 30 юли 2014 г..

"Самата бременност в никакъв случай не провокира развитието на рак!" Директорът на Института по акушерство Роман Шмаков относно шансовете да има здраво бебе, дори ако е открит рак по време на бременност

[Гл.]: Да започнем с доброто: на колко години е най-възрастният ти най-млад пациент?

[RS]: За да бъдем по-точни, най-възрастните, тъй като те са близнаци, които са се родили от майка с Ходжкинов лимфом, и днес са на 24 години. Спортистите ходят на каяк, дори печелят награди. Разбира се, родителите инвестираха много сериозно в своето развитие и възпитание. Беше много трудна бременност и психологически също..

[Гл.]: Колко често са случаи като рак по време на бременност?

[RS]: За щастие ракът по време на бременност не е толкова често срещан в общата популация. Честотата на рака при бременни жени се влияе от две тенденции: увеличаване на възрастта на раждане (съвременна жена отлага раждането на първото си дете на по-късна дата: раждането на 40-45 години вече е често срещано положение), заболеваемостта сред младите жени се увеличава. Възрастта е основният рисков фактор. Аз се занимавам с този проблем от почти 20 години и в медицинската ми практика нямаше нито една пациентка, която да прекрати бременност по желание след диагнозата онкология. Само при две жени с изключително сериозни заболявания по абсолютни медицински причини бременността им беше прекратена в ранните етапи. Тези жени вече имат по-големи деца и са диагностицирани с рак през първия триместър..

[Ch.]: Правилно разбирам, че наличието на онкологично заболяване, открито по време на бременност, не е пречка за раждането на здраво дете?

[RS]: Всичко е индивидуално. В по-голямата част от случаите, ние поддържаме бременността. Има изключително агресивни заболявания, като меланом, особено ако става дума за рецидив, тогава вероятността от неблагоприятен изход за майката е много висока. За съжаление имахме един такъв случай. Пациентът е доставен на тридесет седмици. Детето успя да се измъкне. Мама почина на 28-ия ден след раждането, татко сега отглежда дете. Но това е, за щастие, един такъв случай. По принцип успяхме да спасим живота както на мама, така и на бебе.

[Гл.]: Кои онкологични заболявания са по-чести?

[RS]: На първо място - рак на шийката на матката, на второ - рак на гърдата и на трето - онкохематологични заболявания, лимфоми и левкемии.

[Ch.]: Тоест това са заболявания, които възникват именно по време на бременност, или това са заболявания, които една жена вече е имала, но ги е разкрила по време на бременност?

[RS]: Може да бъде различно. Ако говорим за рак на гърдата, тогава фокусът можеше да се появи пет години преди клиничните прояви и той беше диагностициран по време на бременност. Същата е ситуацията с рака на шийката на матката..

[Гл.]: Бих искал да разбера как бременността като състояние на тялото може да провокира заболяване.

[RS]: Не може. Това е или съвпадение, или жената се е разболяла преди началото на бременността и по време на курса й е диагностицирана болестта, но самата бременност не провокира развитието на рак, в никакъв случай.

[Гл.]: Как бременността влияе на прогнозата на лечението??

[RS]: Самата бременност не се влияе. Важна е само навременната диагноза и правилното лечение. Дори прекъсването на бременността не влияе на прогнозата на лечението. Разбира се, има различни ситуации. Винаги се опитваме да задържим и детето, и майката.

[RS]: Друг важен момент. Например диагностицираха рак преди бременността. Досега лечението на рак в по-голямата част от случаите е лишило жените и мъжете също от физиологичната възможност да имат деца в бъдеще. Сега, преди да започнете химиотерапия или лъчева терапия (в някои случаи дори преди началото на репродуктивната възраст), зародишните клетки (сперма, яйца или дори ембрион) могат да бъдат запазени с помощта на криоконсервация. Друг въпрос е, че лекарите не винаги са готови за тази ситуация. Пациентите трябва да са наясно с тази възможност. Идва пациентка, имала е рак на гърдата, две години ремисия. Възможно ли е да забременеете? Всъщност е възможно и дори необходимо, ако няма признаци на болестта.

[Гл.]: Кои диагностични методи са безопасни по време на бременност??

[RS]: На първо място - ултразвук (ултразвук). Ако е необходимо, може да се направи ЯМР (магнитен резонанс), което също е безопасно по време на бременност. Компютърната томография (КТ) може да се направи над диафрагмата - мозъка, белите дробове. По време на бременността не можем да извършим позитронно-емисионна томография (PET CT): влиянието на тези диагностични методи е проучено твърде малко - само няколко случая са описани в научни трудове (само около 10 случая). Следователно, PET CT не е разрешен в нашите насоки по време на бременност. Рентгенови лъчи - възможно е, но отново само над диафрагмата и с помощта на оловна престилка.

[Ch.]: Наскоро прочетох проучване, че някои видове рак все още могат да метастазират в плацентата и плода. Ставаше дума за меланом и левкемия. Въпреки че процентът на случаите там е малък.

[RS]: Описани са общо 100 случая на метастази, главно меланом, последван от левкемия. Почти нищо друго не метастазира. Ако детето има специфични мутации в гените си, тогава има голяма вероятност от рак в бъдеще. Естествено, ако родителите са страдали от рак преди бременност или по време, децата трябва да бъдат строго регистрирани при педиатъра..

[Гл.]: Тоест, ако разбрах правилно, тактиката за управление на бременността също зависи от триместъра, в който е открит рак. Ако говорим за първия триместър и лечението трябва да започне незабавно, тогава, като правило, това е критично за плода, нали??

[RS]: По принцип ракът не влияе пряко по никакъв начин на бременността, но лечението, което провеждаме в този момент, може да има ефект. Ако химиотерапията например започне през първия триместър, тогава вероятността от развитие на малформации на плода е много голяма. Има схеми, които можем да използваме през първия триместър, но те са малко, например при лимфом на Ходжкин, това е възможно. Ако провеждаме химиотерапия във втория и третия триместър, тогава основното усложнение, възникващо в такава ситуация, е забавяне на растежа на плода. В нашата практика честотата на вътрематочната смърт на плода е ниска, но такива случаи са описани в литературата. Центърът ни взе участие в голямо международно проучване, резултатите от което бяха публикувани в едно от най-сериозните медицински списания - Lancet 2018 Vol 19, брой 1. Статията предоставя данни за 1150 пациенти, които са били подложени на химиотерапия по време на бременност за различни заболявания. Данните от изследванията показват, че перинаталната загуба при лечение на рак по време на бременност е, разбира се, по-висока, отколкото при други заболявания

[Ch.]: Колко дълго трае бременността средно с лечение на рак??

[RS]: Първоначално лекарите удължиха бременността до 34 седмици. В момента тактиката е преразгледана. Опитът показва, че е по-добре да се подложите на допълнителна химиотерапия на 34 седмици, ако е необходимо, и да доведете бременността до 37-38 седмици, отколкото да раждате преждевременно. В края на краищата всички основни проблеми при децата в този случай са свързани с недоносеността, а не с влиянието на наркотиците. Всички протоколи и алгоритми на управление вече са коригирани. Лекарите се стремят да доставят бременност възможно най-близо до срока. Въпреки това възникват ситуации, когато в интерес на майката е необходимо по-ранно раждане, но реалните шансове за оцеляване при наличието на добра реанимация се появяват едва от 24-26 седмици, въпреки че според протокола мерките за реанимация в Руската федерация се провеждат от 22 седмици на бременността.

[Гл.]: Как може да се стандартизира лечението на рака в този случай??

[RS]: Схемите се разработват за всяка болест, за всеки етап, за всяко място, но всичко винаги се решава индивидуално. Не може да има универсални схеми. При лечение на онкология по време на бременност се дава предпочитание на по-безопасни лекарства. Все още има малко натрупани данни с добри доказателства за ефекта на определени лекарства. Да не забравяме и за етичните въпроси. Преди 20 години, ако бъде открит рак, бременността е прекратена незабавно или е била доставена предсрочно. Благодарение на новите, съвременни методи и схеми на лечение, резултатите от заболяването по време на бременност станаха по-добри: майките живеят по-дълго, срочните бебета имат по-малко нарушения в развитието.

[Ch.]: Могат ли да се прилагат всички методи за консервативно лечение на рак по време на бременност??

[RS]: Има три основни лечения за рак - хирургия, лъчева и химиотерапия. През последните години четвъртият тип, насочена терапия, все повече се използва извън бременността. За хронична левкемия има насочени лекарства, но все още не са натрупани данни за тяхната безопасност за плода. Лъчевата терапия може да се използва от първия триместър, химиотерапията е безопасна от втория. Хирургичното лечение зависи от местоположението. Така че, при рак на шийката на матката по време на бременност, хирургично лечение се провежда в изолирани случаи, но, например, при рак на гърдата - много често.

[Гл.]: Как е възможно кърменето с тези диагнози?

[RS]: Кърменето е възможно при много заболявания, дори и с рак на гърдата: казват, че можете да кърмите с друга гърда. Само на фона на химиотерапията не се препоръчва, но в края на курса - моля.

[Гл.]: Какво ще кажете за психологическа подкрепа за бременна жена в такава ситуация??

[RS]: Обикновено по това време бременната жена е под огромен натиск: акушер-гинеколозите се страхуват да не водят бременност при жена със злокачествено заболяване и повечето онколози не я приемат, защото виждат бременността като усложнение за лечението. Десетки жени идват при нас, уплашени както поради диагностицираната болест, така и поради невъзможността да се намерят специалисти, които биха се заели с управлението на бременността и лечението на болестта. Виждате ли, не всеки специалист може да води такава бременност. Такава майка трябва да бъде водена и ясно да знае какво правите. Това са трудни пациенти и психологически, защото в началото на лечението, когато бременна жена разбере за диагнозата, тя обикновено е сдържана, събрана: трябва да направите всичко правилно, да следвате предписанията и препоръките на лекаря, да преминете през всичко... И когато бременността приключи, заедно с случва се и емоционалният ресурс да свършва. Много е важно да осигурите на мама цялата психологическа подкрепа през този период. Това е толкова важно, колкото всяка друга клинична работа на лекар..

[Гл.]: Къде в Русия има специалисти, които ще помогнат в случая?

[RSh]: Нашият център, Национален медицински изследователски център AGiP на име В И. Кулаков, тясно си сътрудничи с Националния медицински изследователски център по онкология на името на V.I. N.N. Блохин, с Московския изследователски институт по онкология на име Р.А. Херцен и с Хематологичния център на Министерството на здравеопазването на Русия. При нас идват пациенти от цяла Русия и чужбина. Всички знаят, че ние предоставяме помощ на такива жени..