Дифузен голям В-клетъчен лимфом

Материалите се публикуват само с информационна цел и не са рецепта за лечение! Препоръчваме ви да се консултирате с хематолог във вашата болница!

Съавтори: Наталия Марковец, хематолог

Големият В-клетъчен лимфом принадлежи към групата на неходжкините заболявания. Този тип В-клетъчен лимфом е най-често срещаният, но има и други форми на патология. Техните характеристики и методи на лечение трябва да бъдат разгледани по-подробно..

Съдържание:

Болест като В-клетъчен лимфом се класифицира като неходжкин. Отличителната му характеристика е бързото му развитие с образуването на тумори и метастази. В резултат на това ракът се разпространява бързо в тялото. Ето защо е важно да се започне ефективно лечение възможно най-рано..

Характеристики на заболяването

Най-вече патологията засяга хора над 40-60 години. Честотата на заболяването е една от най-високите в категорията на лимфомите. Това заболяване често се нарича В-клетъчен лимфом на кожата. Нека разгледаме по-подробно характеристиките на заболяването.

Причини за развитие

Същността на заболяването се крие в онкологичния процес и неконтролираното производство на В-лимфоцити. В резултат се нарушават вътрешните процеси, възниква дисбаланс на имунната активност, засягат се органи и костни структури. Големият В-клетъчен лимфом може да бъде предизвикан от следното:

  • радиационна експозиция;
  • постоянен имунодефицит;
  • контакт с токсични вещества;
  • автоимунни патологии;
  • продължителна антидепресантна терапия;
  • генетична мутация;
  • отравяне с пестициди.

Една от причините за този вид лимфом е клетъчната мутация

Онкологичните процеси възникват в лимфните възли и след това излизат извън системата, те могат да засегнат вътрешните органи и кожата, тоест се развива дифузен голям В-клетъчен лимфом. Прогнозата за тази диагноза е нееднозначна. Ако лечението е започнато рано и са използвани най-ефективните мерки, животът на пациента може да бъде значително удължен.

Лимфомът е вид злокачествен тумор, който засяга лимфната система на човека. Ако е възникнала неоплазма в гръдната кухина, те говорят за медиастинален лимфом. Как се развива това заболяване, какви са причините и симптомите? Нека разгледаме по-подробно.

Симптоми на проявление

Дифузният голям В-клетъчен лимфом е най-често срещан. Неговият курс е придружен от следните симптоми:

  • нощно изпотяване;
  • анемична бледност;
  • кървене;
  • тромбоцитопения;
  • възпаление на лимфните възли;
  • субфебрилна температура;
  • загуба на телесно тегло;
  • образуването на тумори;
  • загуба на производителност.

Прочетете и статията Лимфом на Бъркет при деца - какво е това? на нашия портал.

Важно: болестта може да се развие въз основа на различен тип лимфом, следователно повърхностните признаци не са достатъчни за поставяне на диагноза.

Тъй като болестта прогресира от началния до четвъртия стадий, симптомите се засилват, получените тумори започват да притискат органите, метастазите проникват във всички системи, което води до смърт.

Видове и форми

Има няколко типа В лимфоми:

  1. Пределна зона (MALT). Разпределението от маргиналната зона се осъществява през лигавичните тъкани.
  2. Голям В-клетъчен лимфом. Проблемът възниква в лимфните възли, има възможност за екстранодално развитие. Дифузният В-клетъчен лимфом може да бъде медиастинален или анапластичен. В първия случай се наблюдават склеротични и некротични процеси, а във втория - системна туморна активност.
  3. Фоликулите. Най-малко опасна ракова патология.
  4. Мантия клетка. Развива се предимно при възрастни мъже.
  5. Малка клетка. Мудна болест, слабо поддаваща се на терапия. Може да се изражда в туморен лимфом с бърз поток.

Видове и особености на заболяването

Важно: дифузният голям В-клетъчен лимфом от тип ABC има най-лоша прогноза, тъй като има ниска чувствителност към химиотерапия.

Диагностика и лечение

Дифузният голям клетъчен лимфом може да бъде диагностициран чрез тестове като:

  • биохимична;
  • имунологично;
  • цитологични;
  • хистологично;
  • радиографичен;
  • биопсия;
  • ЯМР и ПЕТ;
  • CT;
  • Ултразвук.

За тестове се взема кръв, тъканни проби на засегнатата област, пунктат на гръбначния мозък и костен мозък.

ЯМР ви позволява да анализирате състоянието на вътрешните органи

Дифузният В-клетъчен лимфом се лекува предимно с химиотерапия. За нея се използват цитостатици и някои други групи лекарства. Ако ситуацията е напреднала, е необходима помощна лъчева терапия.

За лечение се използва лъчева терапия

Лъчетерапията може да действа като подготовка за операция, а именно трансплантация на костен мозък. Тъй като облъчването води до смъртта не само на раковите клетки, но и на инхибирането на хематопоетичните структури, като същевременно се запазва рискът от рецидив, трансплантацията е единственият изход.

По принцип при диагностициране на В-клетъчен лимфом прогнозата е доста благоприятна, като процентът на преживяемост е около 94-95%. При сложни форми на заболяването и неблагоприятна прогноза степента на преживяемост е около 60%, но вероятността от рецидив остава в петгодишен период.

Дифузен голям В-клетъчен лимфом при възрастни. Клинични указания.

Дифузен голям В-клетъчен лимфом при възрастни

  • Национално хематологично дружество Руско професионално дружество на онкохематолозите

Съдържание

Ключови думи

клинични насоки 2016

1-ва линия терапия

2-ра линия терапия

Списък на съкращенията

DLBCL - дифузен голям В-клетъчен лимфом

CT - компютърна томография

ЯМР - магнитен резонанс

Ултразвук - ултразвуково изследване

LT - лъчева терапия

VDHT с autoHSCT - химиотерапия с висока доза с последваща трансплантация на автологични хематопоетични стволови клетки.

PMVCL - първичен медиастинален голям В-клетъчен лимфом

ЦНС - централна нервна система

PET - позитронна емисионна томография

Термини и определения

Първичен медиастинален голям В клетъчен лимфом (PMBL) се отнася до първични екстранодални тумори и произхожда от В клетки в медулата на тимусната жлеза.

Дифузният голям В-клетъчен лимфом (DLBCL) е хетерогенна група от лимфни тумори с различни клинични, морфологични, имунофенотипични, цитогенетични прояви и различни отговори на терапията. Туморният субстрат представлява големи В-лимфоидни клетки с изразен атипизъм и полиморфизъм, с размер на ядрото два или повече пъти по-голям от размера на малко лимфоцитно ядро. Туморните клетки в повечето случаи са разположени дифузно, но те могат да бъдат разпръснати сред зрели В-лимфоцити, понякога на фона на Т-клетъчна среда, или да образуват фокални клъстери [1-3].

Nodal DLBCL е заболяване с първично и преобладаващо засягане на лимфни възли

Extranodal DLBCL - заболяване с първична лезия на който и да е орган, различен от лимфните възли

1. Кратка информация

1.1 Определение

DLBCL е хетерогенна група от лимфни тумори с различни клинични, морфологични, имунофенотипични, цитогенетични прояви и с различен отговор на терапията. Туморният субстрат представлява големи В-лимфоидни клетки с изразен атипизъм и полиморфизъм, с размер на ядрото два или повече пъти по-голям от размера на малко лимфоцитно ядро. Туморните клетки в повечето случаи са дифузно разположени, но те могат да бъдат разпръснати сред зрели В-лимфоцити, понякога на фона на Т-клетъчна среда, или да образуват фокални клъстери.

1.2 Етиология и патогенеза.

В клетките се образуват в костния мозък, където се осъществява първичното пренареждане на гени, кодиращи синтеза на имуноглобулини. Гените на променливия регион на леките вериги (k или?) Се сглобяват с помощта на свързващи (J - съединяване) и гени от променливия регион на тежки вериги - използвайки свързващи (J) и различни (D - разнообразие) сегменти.

Клетките с "успешно преструктуриране" на имуноглобулинови гени (наивни В-клетки) напускат / m и влизат във вторичните лимфоидни органи - l / u, сливици, далак, петна на Пейър. В тях В-клетките, изложени на действието на антигена, образуват фоликули заедно с фоликуларни дендритни клетки и Т-клетки. В резултат на този процес във вторичните лимфоидни фоликули се образуват зародишни центрове. В зародишния център на вторичните фоликули наивните В клетки, които нямат адекватен антиген и не са в състояние да произведат функционално антитяло, претърпяват апоптоза, т.е. загинат. Но в В клетки с адекватни антигени и способни да произвеждат функционално антитяло в ембрионалния център, класовете на имуноглобулин се превключват (IgM, IgD към IgG, IgA или IgE), както и соматична хипермутация (заместване на един нуклеотид в хиперпроменливите области на имуноглобулини), след което B- клетките напускат фоликула, превръщайки се в окончателно диференцирани плазмени клетки или В-жизнени клетки с дълготрайна памет. Случайни неуспехи в управлението на тези процеси и играят решаваща роля в развитието на В-клетъчни тумори, включително DLBCL.

Патогенезата на DLBCL е слабо разбрана. Разнообразието от клинични и морфологични прояви на DLBCL, имунофенотип, предполага, че DLBCL не е единична нозологична форма, а група от лимфни тумори с подобна, но различна патогенеза.

Това се доказва и от молекулярно-цитогенетични изследвания от последните години, които позволиха да се разграничат няколко варианта на DLBCL в зависимост от нивото на диференциация на туморни клетки, видове нарушения на клетъчните процеси, хромозомни аномалии [4].

В патогенезата на DLBCL много гени, които регулират събитията в зародишните центрове, вероятно играят роля, но изучаваният механизъм е пренареждането на гена Bcl-6, което се причинява от неправилно превключване на класа на В-клетъчните имуноглобулини в зародишния център. Gcl-6 генът е разположен в локуса на 3q27 и се експресира изключително от В-клетки в зародиш.

При физиологични условия генът Bcl-6 се свързва с определени регулаторни ДНК последователности, влияе на транскрипцията на други гени, участващи в В-клетъчна активация и терминална диференциация на лимфоцитите. Когато локусът 3q27 се пренареди, възниква блок на по-нататъшно диференциране на В-клетки в плазмени клетки, което води до неконтролирана пролиферация на В-клетки на ембрионалния център.

1.3 Епидемиология.

Дифузният голям В-клетъчен лимфом принадлежи към най-често срещаните варианти на лимфопролиферативни заболявания при възрастни (30-50% от всички неходжкинови лимфоми). Преди 18-годишна възраст честотата на този вариант на агресивен В-клетъчен тумор не надвишава 8-10%. Честотата на DLBCL е средно 4-5 на 100 000 население годишно. Рискът от развитие на тумор се увеличава с възрастта и е значително по-висок при хора, които са серопозитивни за вируса на хепатит С, при наличие на вирус на имунодефицитността на човека (ХИВ) и при автоимунни заболявания. Мъжете и жените страдат от DLBCL с приблизително еднаква честота [2].

1.4 Кодиране съгласно ICD 10:

C83.3 Голям клетъчен лимфом (дифузен) - ретикулосаркома

Ширококлетъчен дифузен лимфом: причини, симптоми и лечение

Дифузният голям В-клетъчен лимфом на централната нервна система принадлежи към най-агресивната форма на неходжкинов лимфом (NHL). Той засяга мозъка и гръбначния мозък изолирано, може да увреди задната камера на окото и да причини неврологични усложнения. Първичният патологичен фокус често се появява в лимфните възли и вътрешните органи. Злокачествените клетки метастазират в мозъка и гръбначния мозък чрез лимфата или кръвта. Заболяването се основава на нарушаване на нормалния цикъл на растеж на клетките. Дифузният едроклетъчен лимфом е най-често срещаният патологичен вид неходжкинов лимфом. Той представлява повече от 30% от всички случаи на заболяването.

Причини за дифузен голям клетъчен лимфом

Етиологичните фактори на неходжкиновите лимфоми са изключително трудни за установяване. Експертите отбелязват, че подобни неоплазми са по-чести при хора с имунодефицитни състояния, които възникват от ХИВ инфекция, автоимунни заболявания, синдром на Wiskott-Aldrich. Повечето пациенти с лимфоми на ЦНС имат вируса Епщайн-Бар, който е по-вероятно да бъде свързан с ХИВ. Съществуват различни хипотези за появата на голям клетъчен лимфом. Някои експерти смятат, че злокачествените лимфоцити навлизат в органите на централната нервна система отвън. Те проникват в структурите на гръбначния мозък и мозъка по хематогенен или лимфогенен път. Други експерти смятат, че механизмът на появата на тумор може да бъде свързан с факта, че лимфоцитите на ЦНС под въздействието на различни неблагоприятни фактори причиняват процеси на трансформация и пролиферация, което води до появата на злокачествена новообразувание. Възможни предразполагащи фактори:

  • инфекциозни заболявания;
  • вродени и придобити имунодефицити;
  • наличието на лупус еритематозус, ревматоиден артрит;
  • назначаването на имуносупресивни лекарства за лечение на автоимунни заболявания;
  • токсични ефекти върху организма.

Клинични проявления

Симптомите на голям клетъчен лимфом се определят от местоположението на туморообразната формация в централната нервна система и размера на патологичния фокус. В половината от случаите неоплазмата се открива в областта на фронталните лобове. При 35% от пациентите специалистите откриват няколко огнища на мозъчно увреждане, включително локализиране на тумора в областта на дълбоко разположени структури.

Епилептични припадъци. Около 10% от пациентите развиват епилептични припадъци на фона на дифузен растеж на лимфома. При първична лезия на гръбначния мозък пациентите развиват двигателни дисфункции и мускулната активност намалява. Болката в първия етап от развитието на болестта може да липсва. Те се появяват малко по-късно, както и промени в цереброспиналната течност. Без лечение продължителността на живота на пациента е само няколко месеца.

Хидроцефалия. При някои пациенти налягането в гръбначния канал се увеличава и възниква хидроцефалия. Възможното отсъствие на характерни неврологични прояви пречи на формулирането на точна диагноза в началния етап на прогресия на патологията.

Рефлекторно разстройство при поглъщане. Ако има нарушение на преглъщащия рефлекс с затруднено дишане, човек може да подозира локализацията на неоплазма в медиастиналната област. Мозъчният лимфом причинява проблеми с координацията, неврологични разстройства. Белодробната форма на образование провокира появата на определени затруднения с дълбоко вдишване, кашлица и усещане за натиск в гърдите.

Други симптоми. С прехода на голям клетъчен лимфом към други органи и системи могат да се появят коремни болки, нарушени храносмилателни функции, дискомфорт в гърдите и кашлица. Унищожаването на костния мозък води до намаляване на активността на имунната система, развитие на анемия и повишен риск от прогресиране на опасни инфекциозни заболявания.

Дифузен лимфом на тестисите

Лимфомите на тестисите се срещат предимно в напреднала възраст. Големият В-клетъчен лимфом най-често се диагностицира в тази група. Принадлежи към най-неблагоприятните тумори с ранни метастази и лоша прогноза. Само 50% от пациентите надвишават 5-годишния праг на оцеляване. Клиничните прояви са свързани с едностранно разширяване на тестисите. В този случай няма изразена болезненост. Може би участието на ретроперитонеалните лимфни възли, белите дробове и други вътрешни органи в патологичния процес. Злокачествените туморни клетки проникват през кръвно-мозъчната бариера и бързо увреждат централната нервна система.

Първичен медиастинален лимфом

Първичният медиастинален голям В-клетъчен лимфом засяга медиастинума, компресира гръдните органи. Морфологично туморът е представен от големи клетки с голяма цитоплазма и овални или кръгли ядра. Най-често неоплазмата се среща при млади хора, главно при жени. Типично място за локализиране на медиастинален лимфом е предния горен медиастинум. Неоплазмата компресира превъзходната кава на вената, може да засегне белите дробове, плеврата. Също така метастазите се появяват в областта на шийните лимфни възли. Възможно увреждане на бъбреците, черния дроб, централната нервна система, надбъбречните жлези.

Етапи на дифузен лимфом

Експертите идентифицират четири етапа в развитието на неходжкинов дифузен лимфом:

  • Първи етап. Различава се в местността, засягане на един или повече лимфни възли, разположени един до друг.
  • Втори етап. Цяла група лимфни възли участва в патологичния процес. Но те са разположени в същия район.
  • Трети етап. Има генерализирана лезия на лимфните възли в цялото тяло.
  • Четвъртият разпространен етап. Метастазите включват не само лимфни възли в цялото тяло, но и далака, както и други вътрешни органи.

В последните етапи на растеж на лимфома неоплазмата се разпада и клетките се отровят с токсични вещества. Това причинява повишаване на телесната температура, загуба на тегло и други възможни съпътстващи симптоми..

Скрининг за лимфом

Основният диагностичен метод е ЯМР. Също така специалистите използват компютърна томография с въвеждането на контраст. Тези изследвания позволяват да се определи точното местоположение на неоплазмата, нейната структура и размер, степента на комуникация със заобикалящите тъкани. Многофункционалността на патологичния фокус позволява човек да подозира лимфоидния произход на тумора. Също така може да се постави предварителна диагноза чрез наличието на изразен оток на тъканите и натрупването на контраст под формата на пръстеновидни образувания. Всички пациенти с дифузен голям клетъчен лимфом на централната нервна система преминават изследване на цереброспиналната течност. По време на този диагностичен метод може да се открие повишено количество протеин, признаци на плеоцитоза. Но в началния етап на развитие често липсват характерни промени в цереброспиналната течност. За да се постави точна диагноза, е необходимо да се провери туморът с помощта на стереотаксична биопсия. Разграничаването на неоплазма се извършва с помощта на имунофенотипиране на злокачествени клетки. Откриването на характерен CD45 антиген може да различи лимфома от метастатичните места на карцинома и растежа на глиома.

Принципи на лечение

С нарастването на лимфома дълбоките структури на мозъка участват в туморния процес. Това усложнява хирургичното лечение на болестта. Съвсем наскоро терапията включва черепно лъчение, за което е доказано, че произвежда забележими признаци на невротоксичност. Днес специалистите използват стереотаксична радиохирургия. Тази техника е много по-ефективна от предишната. Не изисква краниотомия. Най-често стереотаксичната радиохирургия се извършва с помощта на специална инсталация "Gamma Knife". Класическата лъчева терапия се използва днес главно за палиативно лечение, когато туморът е неоперабилен..

Използване на кортикостероиди

Ширококлетъчният лимфом е чувствителен към употребата на кортикостероидни лекарства. В някои случаи е възможно с тези средства да се намали размерът на тумора. Първите резултати от лечението се наблюдават до няколко дни от началото на терапията. Но постигнатата ремисия не трае дълго. Рецидивите се появяват през първата година след края на лечението. Следователно е толкова важно да се използва интегриран подход и да не се ограничава само до една техника на лечение..

химиотерапия

Лекарствата за химиотерапия са достатъчно трудни, за да проникнат през кръвно-мозъчната бариера. Струва си да изберете определени средства, които демонстрират висока ефективност при лечението на такива тумори. Монохимиотерапията с високи дози метотрексат е стандартът. За повишаване на ефективността на лечението с това средство се използват други цитостатици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера. Комбинацията от химиотерапия и лъчева терапия е доказала високата ефективност на показаните в редица клинични изпитвания. В някои случаи специалистите извършват преходно разрушаване на кръвно-мозъчната бариера, повишавайки ефективността на използваните цитостатици. Възможно е интравентрикуларно приложение на лекарства за химиотерапия. При избора на тактика на лечение специалистите вземат предвид възрастта на пациента. Дифузните лимфоми често се откриват при възрастни хора с голям брой съпътстващи заболявания. Следователно, агресивната терапия може да причини голям брой усложнения при тези пациенти. Специалистите се опитват да използват по-нежни техники, които значително увеличават продължителността на живота и водят до ремисия..

Трансплантация на костен мозък

Костният мозък на донора се инжектира венозно. Освен това специалистите провеждат имуносупресивна терапия. Може би назначаването на имуномодулатори, антибиотици и други лекарства. Техниката се счита за скъпа и не винаги дава очакваната ефективност; нейното използване е придружено от определени рискове за здравето на пациента, които се увеличават в напреднала възраст..

Период на възстановяване

Лечението на лимфомите не изисква специфична рехабилитация. Но пациентите се нуждаят от диспансерно наблюдение, поддържаща терапия, което засилва постигнатите резултати, нормализира общото състояние и предотвратява усложненията. Пациентите трябва редовно да се консултират с онколог и да извършват превантивни прегледи. Това ще позволи навременното идентифициране на признаци на рецидив, които често се откриват през първата година след приключване на лечебния процес. При наличие на определени усложнения специалистите предписват симптоматична терапия. Препоръчва се да водите здравословен начин на живот, за да предотвратите намаляване на имунитета. Забранено е да прекарвате дълго време на слънце, да посещавате банята, сауната и да използвате различни процедури за термична физиотерапия, които могат да причинят рецидив на заболяването. Храненето трябва да е балансирано. Препоръчва се да се намали количеството животински мазнини в диетата. Трябва да ядете повече здравословни храни: зеленчуци и плодове, качествена риба, постно месо.

Б голям клетъчен лимфом

Дифузният голям В-клетъчен лимфом принадлежи към агресивния клас лимфоми.

"В-клетка", тъй като се състои от болни В-клетки, а В-клетките (В-лимфоцитите) са клетки-изследователи, те търсят и предават съобщения за чужди клетки на други членове на имунната система. Силните точки на имунната система са лимфните възли, които имат собствена структура и са разделени на региони. Всяка област на лимфния възел върши определена работа. При дифузен голям В-клетъчен лимфом структурата на лимфния възел е нарушена, туморни клетки се намират във всички области, тоест дифузно, следователно лимфомът се нарича "дифузен".

Солитарните тумори на лимфома могат да се появят навсякъде в тялото, въпреки че по-често при това заболяване лимфните възли се уголемяват на струпвания в областта на шията, подмишниците, слабините и други. Уголемените възли могат да се усетят на ръка или да се намерят с помощта на рентгенови лъчи и ултразвук (ултразвук). Пациентът може да има такива признаци на заболяването, които се наричат ​​"B-симптоми": той бързо губи тегло, температурата му се повишава и има силно изпотяване вечер и през нощта. Дифузният голям В-клетъчен лимфом може да се появи самостоятелно или може да бъде причинен от други лимфоми, които се развиват бавно в тялото на пациента, така наречените индолентни, мудни лимфоми.

Има различни видове дифузен голям В-клетъчен лимфом:

  • общ дифузен голям В-клетъчен лимфом (най-често),
  • дифузен голям В-клетъчен лимфом с излишни Т-клетки и хистиоцити,
  • дифузен голям В-клетъчен лимфом с първично засягане на мозъка,
  • дифузен първичен кожен голям В-клетъчен лимфом с засягане на крака,
  • дифузен голям В-клетъчен лимфом с открит вирус Epstein-Barr,
  • дифузен голям В-клетъчен лимфом, свързан с хронично възпаление.

Дифузният голям В-клетъчен лимфом е бързо нарастващ, прогресиращ, но като цяло добре лечим.

диагноза

За да поставите правилна диагноза, е задължително да вземете парче тумор или увеличен лимфен възел за морфологични и имунохистохимични изследвания. Само след такъв сложен комплексен анализ можете да сте сигурни в диагнозата и да проведете ефективно лечение.

За да разберете дали има увеличени лимфни възли и какъв е техният брой в онези части на тялото, които не могат да се видят при външно изследване, е необходимо да се направи компютърна томография на гръдния кош, коремната кухина и малкия таз. Етапът на заболяването се установява съгласно системата "Ан-Арбор", която показва кои органи и лимфни възли са засегнати от болестта.

За да разберете дали има увеличени лимфни възли и какъв е техният брой в онези части на тялото, които не могат да се видят при външно изследване, е необходимо да се направи компютърна томография на гръдния кош, коремната кухина и малкия таз. Етапът на заболяването се установява съгласно системата "Ан-Арбор", която показва кои органи и лимфни възли са засегнати от болестта.

лечение

Обичайният дифузен голям В-клетъчен лимфом най-често се лекува според конвенционалната схема на CHOP, с добавяне на ритуксимаб. По правило се провеждат 6 курса, но са възможни варианти както по продължителност, така и при избора на схема на лечение, в зависимост от здравословното състояние на пациента и характеристиките на заболяването. По-редки видове дифузен голям В-клетъчен лимфом имат свое специфично лечение. Между курсовете може да се наложи контролна компютърна томография за оценка на тяхната ефективност. Ако първото лечение не даде резултат, тогава терапията на втората линия е химиотерапия с висока доза с поддръжка на самостоятелни стволови клетки.

Използването на съвременни схеми на лечение може да излекува напълно около 75% от пациентите.

Неходжкинови лимфоми - дифузен голям В-клетъчен лимфом

Неходжкинови лимфоми (NHL) - хетерогенна група от злокачествени лимфоми, които се различават по биологични свойства, морфологична структура, клинични данни, различен отговор на терапията.

Тази хетерогенност отразява потенциала за злокачествена трансформация на Т-, В-, NK-лимфоцити във всеки етап на клетъчна диференциация.

NHL са солидни тумори с първично засягане на външните лимфоидни тъкани.

Може да възникне левкемизация с циркулация на лимфомните клетки в периферната кръв. В 90% от случаите неходжкиновите лимфоми са от В-клетъчен характер, в други случаи се основават на неопластична клонална пролиферация на Т-, NK- или недиференцирани клетки. Честотата на НХЛ е 5-7 случая годишно на 100 000 население.

Етиологията на неходжкиновите лимфоми в повечето случаи не е ясна. Има доказателства, че хроничната антигенна стимулация при вирусна или бактериална инфекция увеличава вероятността от NHL.

Това се потвърждава от високата честота на неходжкиновите лимфоми при ХИВ инфекция, както и при пациенти с ендемичен тип лимфом на Бъркит, при който геномът на вируса на Епщайн-Бар (EBV) се вкарва в генома на здрави В-лимфоцити в 90% от случаите (при спорадичен вариант - в 15 %).

Повишена честота на острата лимфобластна левкемия на Т-клетките (T-ALL) или NHL е открита при жителите на Япония и на Карибските острови, когато са заразени с човешки ретровирус - HLTV-1. Друг пример е развитието на MALT- (мукозо-асоциирана лимфоидна тъкан) лимфом в присъствието на Helicobacter pylori инфекция. В развитието на NHL човешкият херпесен вирус HHV8 може да играе роля, както и хроничната инфекция с вируса на хепатит С.

Рискът от развитие на NHL се увеличава при синдром на вродена имунодефицитност, при наличие на автоимунни заболявания, въпреки че в последния случай продължаващата имуносупресивна терапия може да играе роля. При ревматоиден артрит рискът от развитие на NHL нараства 2,5 пъти, но с използването на имуносупресори рискът нараства до 10 пъти.

Ятрогенен фактор е имуносупресивната терапия при трансплантация на органи: рискът от развитие на NHL е 46 пъти по-висок, отколкото в общата популация, докато имунобластичният лимфом с увреждане на централната нервна система (ЦНС) се развива по-често.

Повишен риск от заболеваемост от NHL при продължително излагане на пестициди. Няма значително увеличение на честотата на неходжкиновите лимфоми при излагане на йонизиращо лъчение; няма значение пушенето и пиенето.

Различните видове NHL имат характерни хромозомни транслокации. В 80-90% от фоликуларните лимфоми се определя t (14; 18) (q32; q21). 3Ta транслокация причинява свръхекспресия на гена BCL-2, което води до потискане на програмирана клетъчна смърт (апоптоза).

В почти всички случаи на лимфом на Бъркит се открива t (8; 14) (q24; q32), което води до активиране на протоонкогена MYC. Характерен цитогенетичен маркер за анапластичен голям клетъчен лимфом е t (2; 5) с образуването на химерния синтез ген NPM-ALK.

Хромозомните аномалии са открити при хронична В-клетъчна лимфоцитна левкемия. Разбира се, експресията на някои онкогени или апоптотични гени е само един фактор в многостъпалната патогенеза на лимфомите..

През 2008 г. Световната здравна организация (СЗО) разработи класификация на NHL с тяхното подразделение на неоплазии на В-клетъчен, Т-клетъчен и NK-клетъчен генезис..

В клиничната практика разделянето на T-, B- и NK-клетъчен NHL е по-малко значимо от градацията според степента на злокачественост. Също така е важно NHL да се раздели на варианти в зависимост от броя на бластните клетки в туморната тъкан, тъй като това диктува избора на адекватни терапевтични тактики..

Различните варианти на неходжкинови лимфоми могат да бъдат разделени на две големи групи:

1. NHL с висока степен на злокачествено заболяване (силно агресивен NHL). Те се характеризират с бърза прогресия, умерена или висока чувствителност към химиотерапия, така че могат да бъдат лекувани съгласно стандартните протоколи за полихимиотерапия (PCT)..

- дифузен голям клетъчен лимфом (DLBCL),
- Лимфом на Бъркит.

- лимфобластна левкемия / лимфом,
- анапластична голяма клетка (ACCL) NHL,
- периферна Т-клетка NHL,
- ангиоимунобластичен неходжкинов лимфом.

2. НХЛ с нисък клас (индолентен НХЛ). Тези лимфоми се характеризират с бавна прогресия, не винаги изискват активна терапия, но не се лекуват със стандартен PCT в стадия на прогресия..

Тази група включва следните опции на NHL:

- фоликуларен NHL I-II степен,
- малък лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия),
- лимфоми на маргиналната зона (екстранодален MALT тип, маргинална зона на далака, възлова).

- гъбична микоза,
- Синдром на Сесари.

DLBCL се среща в 30%, фоликуларен лимфом - в 22%, лимфоми на маргинална зона - в 8%, периферни Т-клетъчни лимфоми - в 7%; други варианти на NHL се срещат с много по-малка честота.

Важен елемент при формулирането на диагнозата е поставянето на неходжкинови лимфоми според класификацията на Ан-Арбър (1971), модифицирана от Costwold (1990):

етап I - засягане на една лимфна зона от едната страна на диафрагмата или една извънлимфатна зона (IE),
етап II - засягане на две или повече лимфни зони от едната страна на диафрагмата,
етап III - засягане на лимфните зони от двете страни на диафрагмата,
етап III1: увеличени лимфни възли в горната част на корема,
етап ІІІ - 2: уголемен парааортен, мезентериален или l / възли на малкия таз,
етап IV - дифузно засягане на вътрешни органи или костен мозък и l / възли.

Клинична картина

В типичен случай заболяването започва с появата на уголемен, по-рядко няколко лимфни възли, по-често периферни - шийни, аксиларни, ингвинални. Поражението на медиастинални и интраперитонеални l / възли в началото на заболяването се отбелязва много по-рядко.

В повечето случаи лимфните възли са плътни, не се прилепват към кожата, безболезнени; по-късно те образуват конгломерати с различни размери. Лимфните възли могат да се уголемяват бавно при нискостепенна NHL или бързо при силно агресивна NHL. Увеличаването на медиастиналните лимфни възли може да бъде безсимптомно и да бъде открито случайно на рентгенография на гръдния кош или с ясно изразена клинична картина, когато хранопровода, трахеята, горната кава на вената са компресирани.

Увеличените лимфни възли в коремната кухина и / или ретроперитонеалното пространство могат да причинят диспепсия, дискомфорт, чревна непроходимост, развитие на асцит, застой в порталната система, оток на долните крайници. Обаче понякога туморна лезия на лимфните възли на коремната кухина се определя без наличието на клинични симптоми. В случаите на първична екстранодална локализация може да има лезии на стомашно-чревния тракт със симптоми на тумор, черен дроб, млечни жлези, тестис, централна нервна система.

По време на дисеминацията белите дробове и черния дроб могат да бъдат включени в процеса, в който може да има както инфилтрати, така и пролиферация на туморните лимфоидни маси. Костният мозък е засегнат в 20-30% от случаите с левкемизация на процеса, което води до развитие на гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения.

Включването на централната нервна система по време на диагнозата е изключително рядко и обикновено се наблюдава само в късните етапи на силно агресивен НХЛ. Повишен риск от вторично увреждане на централната нервна система се наблюдава с увреждане на медиастиналните лимфни възли, тестисите, левкемия, с лимфом на Бъркит.

Клиничната картина зависи от локализацията на тумора: наличието на туморни образувания в веществото на мозъка се характеризира със симптоми на увреждане на съответните части на мозъка; с увреждане на менингите се наблюдава картина на левкемичен менингит. Пациентите могат да имат интоксикационен синдром, особено в стадий на генерализация (нощно изпотяване, немотивирана треска, загуба на тегло над 10% през последните 6 месеца).

Ако се подозира NHL, трябва да се извършат следните изследвания:

- събиране на анамнеза на заболяването с изясняване на наличието на интоксикационен синдром,
- палпация на лимфни възли от всички периферни групи,

- комплексен лабораторен преглед: пълна кръвна картина, коагулограма, общ протеин, протеинограма, количествено определяне на имуноглобулини, ако подозирате наличието на моноклонален протеин - имуноелектрофореза, В2-микроглобулин, креатинин, урея, пикочна киселина; ако се подозира хемолиза - тест на Кумбс, хаптоглобин, ХИВ антиген в риск,

- гръдна компютърна томография,

- ултразвуково изследване (ултразвук) на коремната кухина и малкия таз,
- миелограма и трепанобиопсия за определяне на инфилтрация на лимфома, имунофенотипизиране (при наличие на левкемия - имунофенотипизиране на кръвни бласти),

- фиброгастродуоденоскопия, чернодробна биопсия, рентгенова снимка на костния скелет, магнитно-резонансно изображение (ЯМР) на мозъка, гръбначен кран,
- преглед на ухото-нос-гърло (УНГ преглед); емисионна компютърна томография (ЕКГ), ултразвук на сърцето.

Тъй като NHL се диагностицира въз основа на морфологично изследване на образуването на тумор, окончателното трябва да се счита за хистологично изследване на туморната тъкан (биопсия на увеличен лимфен възел, с екстранодална локализация - на засегнатия орган или тъкан) с имунохистохимични и молекулярни изследвания.

Цитологичното изследване на туморен пунктат обикновено е недостатъчно за точна класификация на варианта на неходжкинови лимфоми. Имунофенотипирането дава възможност да се изяснят характеристиките на морфологичните варианти на NHL, в зависимост от нивото на нарушена клетъчна диференциация.

При липса на увеличени периферни и медиастинални лимфни възли със съмнение за увреждане на коремните, ретроперитонеалните лимфни възли и / или далака, за да се установи диагноза, да се изясни вариантът и етапът на процеса, е необходимо да се извърши лапаротомия с биопсия на коремните лимфни възли, черен дроб и възможна спленектомия. Ако хистологичното заключение е съмнително, биопсията трябва да се повтори.

Диагностика и лечение

Диференциалната диагноза се провежда с други тумори, както и с реактивни лимфаденопатии.

За лечението на NHL са разработени PCT протоколи, основните от тях са дадени по-долу.

CHOP протокол (циклите се повтарят на всеки 21 дни):

циклофосфамид - 750 mg / m2 IV на 1-вия ден,
адриамицин - 50 mg / m2 IV на 1-вия ден,
винкристин - 2 mg IV на 1-вия ден,
преднизон - 100 mg / ден, 1-5 дни.

R-CHOP протокол (циклите се повтарят на всеки 21 дни):

ритуксимаб (мабтера) 375 mg / m2 IV на 1-ви ден, в противен случай протокол CHOP.

FCM протокол (повтаря се на всеки 29 дни):

флударабин - 25 mg / m2 IV, 1-3 дни,
циклофосфамид - 200 mg / m2 IV, 1-3 дни,
митоксантрон - 8 mg / m2 IV на 1-вия ден.

FCR протокол (повтаря се на всеки 29 дни след възстановяване от опиянение):

флударабин - 25 mg / m2 IV, 2-1 дни,
циклофосфамид - 250 mg / m2 IV, 2-4 дни,
ритуксимаб - 375 mg / m2 IV на 1-ви ден от 1-ви цикъл,
ритуксимаб - 500 mg / m2 i.v. на първия ден на 2-ри и следващи цикли.

NHL терапията се използва с помощта на ESHAP, DHAP, MINE, Rituximab-ICE протоколи.

Дифузен голям В-клетъчен лимфом

DLBCL е най-често срещаният вариант на NHL. Тя може да възникне предимно или да бъде следствие от трансформацията на зрели клетъчни лимфоми. Морфологичният му субстрат е дифузно пролифериране на големи трансформирани лимфоидни клетки с бучка хроматин в ядрата, наличие на нуклеоли, базофилна цитоплазма и умерено висока пролиферираща фракция.

Проучвания на молекулната основа на клиничната хетерогенност на DLBCL показват, че има два варианта на DLBCL:

- с наличието на В-лимфоцити, идентични на клетките на зародишния център,
- с наличието на активирани В-лимфоцити.

Това означава, че има различни механизми на лимфомогенезата. Активираните В-лимфоцити не могат да съществуват без постоянна подкрепа от ядрен фактор. При изследването на генната експресия на първичен медиастинален В-клетъчен лимфом (HCL) (субвариант на DLBCL) беше разкрито, че този подтип лимфом не съответства нито на първия, нито на втория вариант на DLBCL, частично съвпадащ в много клинични и молекулярни данни с класическия лимфом на Ходжкин.

Този подтип на неходжкиновите лимфоми обикновено се наблюдава в млада възраст, характеризира се с бързо разширяване на медиастиналните лимфни възли. Подобно на други DLBCL, той е положителен за CD19 и CD20. При хистологично изследване на тумора е характерно наличието на склероза и моноцитоидни лимфоидни клетки..

Цитогенетичното изследване разкри Xp3q27-29 аномалии при 50% от пациентите с DLBCL. Тази аномалия корелира с наличието на пренареждане на онкогена BCL-6. В процеса участва и антиапоптотичният ген BCL-2; свръхекспресията му е прогностично неблагоприятен фактор. Повечето DLBCL са положителни за антигени CD19, CD20, CD22.

В около 20% от случаите процесът се разпространява с чести лезии на екстралимфни зони.

DLBCL с първична лезия на тестисите е изключително рядък, обикновено при хора на възраст над 50 години често се наблюдават двустранни лезии. Въпреки първичния локализиран характер на тази опция, често има бързо генерализиране на процеса с увреждане на белите дробове, плеврални кухини, парааортни лимфни възли, меки тъкани.

Нежеланите фактори при този вариант на лимфом са: включване на регионални лимфни възли в процеса, значителен диаметър на първичния тумор - повече от 9 см, наличие на интоксикационен синдром, възраст над 65 години.

Първият ред на терапия е радикална орхфунична лектомия. В следоперативните етапи се провежда курс на лъчева терапия на втория тестис, тазовите лимфни възли и парааортните лимфни възли в обща обща доза (TDS) от 36 Gy. Въпреки това, 6-8 цикъла на полихимиотерапията са по-ефективни; препоръчително е да се извърши профилактика на невролевкемия.

Фактори за неблагоприятна прогноза за всички варианти на DLBCL са:

- възраст над 60 години,
- наличието на съпътстваща патология на вътрешните органи,
- клиничен етап III или IV,
- ниво на лактат дехидрогеназа над 750 U / L,
- увреждане на костния мозък,
- екстранодална лезия на две или повече зони,
- наличие на мутации genar53,
- делеция на p15 и p16 супресорни гени и пренареждане на BCL-2 гена,
- наличието на други цитогенетични аномалии.

Като се има предвид високата степен на злокачествено заболяване на DLBCL, се препоръчва провеждането на активен PCT още на етапа на първичната индукционна терапия, като се взема предвид наличието на неблагоприятни прогностични фактори при избора на опцията PCT.

Пациентите с DLBCL в I-II стадий се подлагат на комбинирано химио-лъчево лечение според типа "сандвич": три цикъла на полихимиотерапия - облъчване на началните зони на лезия в SOD 36 Gy - три цикъла на PCT по същата програма или със замяна на PCT протокола в случай на развитие на резистентност към химиотерапията. Основният метод за лечение на DLBCL в III-IV стадий е полихимиотерапия, интензивността на която зависи от степента на туморно злокачествено заболяване и клиничните прояви..

Най-ефективната програма за лечение на DLBCL е модифицираната програма NHL-BFM-90 под формата на протокол EL-M-04. Дизайнът на протокола е показан по-долу.

циклофосфамид 200 mg / m2 интравенозно капе 1-5 дни,
дексаметазон 10 mg / m2 IV капе за 1-5 дни.

• дексаметазон 10 mg / m2 интравенозно 1-5 дни
• ифосфамид 800 mg / m2 венозно 1-5 дни
• метотрексат 1,0 g / m2 IV / IV ден 1, 12 часа
• доксорубицин 50 mg / m2 интравенозно 3-ти ден
• цитарабин 150 mg / m2 х2 4-5 дни
• винкристин 2 mg i.v. 1-ви ден
• вепезид 120 mg / m2 4-5 дни

• дексаметазон 10 mg / m2 интравенозно 1-5 дни
• циклофосфамид 200 mg / m2 интравенозно 1-5 дни
• метотрексат 1,0 g / m2 IV / IV ден 1
• винкристин 2 mg i.v. 1-ви ден
• доксорубицин 25 mg / m2 интравенозно 4-5 дни

При наличието на фактори с неблагоприятна прогноза (FNP), 4 блока от полихимиотерапия се извършват по схемата A-B-A-B. При липса на FNP се провеждат 2 блока от PCT по схема A-B + 2 курса на PCT съгласно CHOP-схемата с интервали между блоковете от 21 дни, като се започне от първия ден на курса.

Съпътстващата терапия се провежда с цел намаляване на страничните ефекти на противораковите лекарства, за предотвратяване на усложнения от полихимиотерапията. Противоязвено лечение, предотвратяване на хиперурикемия и нефропатия на пикочна киселина с алопуринол, предотвратяване на синдром на туморен лизис (предфаза), предотвратяване на синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC) чрез денонощно приложение на хепарин в начална доза от 1000 U / час, намаляване на нефротоксичността на цитостатиците ), алкализиране на урината, предотвратяване на токсичния ефект на метотрексат (прилагане на левковорин под контрола на концентрацията на метотрексат в кръвта) и циклофосфамид (прилагане на антидотния акролеин, Месна), корекция на електролитния баланс, стимулиране на гранулоцитопоеза на гранулоцит колония-CS-стимулиращ фактор (фактор, стимулиращ колония-CS) G-фактор, стимулиращ колонията всеки курс на PCT, корекция на тромбоцитопения, анемия, консумация на фактори на коагулация на кръвта (еритромаса, тромбоконцентрат, прясно замразена плазма (FFP)).

лимфом

Главна информация

Днес ще разберем какво е лимфом. Това е общото име за тумори, произхождащи от лимфоидна тъкан. При това заболяване се засяга лимфната система на тялото, която включва лимфни възли, обединени от лимфни съдове, костен мозък, сливици, тимус, чревни лимфни плаки и далак.

Какво е това заболяване и какво се случва с него? Процесът започва в клетките на лимфната система (Т и В лимфоцити) и това се дължи на нарушение на процеса на тяхното развитие. Променените предшественици на лимфоцитите започват активно да се разделят и „туморните“ лимфоцити се намират в лимфните възли и вътрешните органи, образувайки лимфоми. Терминът "лимфом" обединява много заболявания, които са различни по прояви и клиничен ход..

Има два вида: лимфом на Ходжкин (код ICD-10 C81) и неходжкинов лимфом (NHL). Първият е много по-рядко срещан, главно при млади хора и се характеризира с увреждане на лимфните възли. Характерната му особеност е откриването на специфични клетки на Щернберг в лимфните възли. Прогнозата за това заболяване е благоприятна..

Неходжкиновите лимфоми (ICD-10 код C82-C85) са голяма група заболявания, чиято класификация се основава на естеството на раковите клетки. Тези заболявания се отличават с разнообразна локализация на тумора и, съответно, от хода и прогнозата. Този вид лимфом се развива във всички органи, където има лимфна тъкан. Рискът им се увеличава с възрастта и децата и юношите се разболяват много по-рядко. Лимфом на Ходжкин и неходжкинови лимфоми метастазират, разпространявайки се извън фокуса и повлиявайки отново различни органи.

Често се задава въпросът: рак на лимфома ли е или не? Да, това е злокачествено лимфопролиферативно заболяване, тоест рак. Горните заболявания са обединени от термина "злокачествен лимфом", който включва също и лимфоцитна левкемия, лимфоцитоми, парапротеинемична хемобластоза (заболяване на тежката верига, множествен миелом и макроглобулинемия на Waldenstrom). Независимо от това, неходжкиновите лимфоми могат да бъдат агресивни и да имат неблагоприятна прогноза за живота или, обратно, те могат да бъдат относително доброкачествени и да се развиват бавно, следователно прогнозата е по-благоприятна..

Според принципа на прогнозата, NHL е условно разделен на две групи: доброкачествен (индолентен) тумор и агресивен (злокачествен). Морфологично индолентните лимфоми са най-често зрели и дребноклетъчни лимфоми, а агресивните са бластните и едроклетъчните лимфоми. При деца и юноши всички НХЛ са силно злокачествени. Доброкачествените имат добра прогноза, тъй като пациентите имат преживяемост повече от 10 години. За лечение на доброкачествен NHL в ранните (I и II) стадии се използва само лъчетерапия, но те обикновено не реагират на лечението в крайните етапи. Агресивният тип тумор има по-бърз курс, но пациентите се лекуват с режими на химиотерапия с високи дози.

Основните точки, които определят хода на заболяването, са степента на диференциране на клетките, които съставят тумора, и естеството на растежа на самия тумор в орган или в лимфен възел. Въз основа на това прогнозата варира от благоприятна (продължителност на живота 15-20 години) до неблагоприятна (по-малко от 1 година при липса на лечение).

Патогенеза

Автоимунен процес или присъствието на инфекциозен причинител причинява активирането на Т и В клетките, подтиквайки ги да се разделят интензивно и многократно. В резултат на такова неконтролирано деление се появяват разграждания на ДНК (възниква анормален клон). С течение на времето тя замества нормалната клетъчна популация и се развива лимфом.

  • Ходжкински (лимфогрануломатоза).
  • Неходжкинови лимфоми. Това включва лимфопролиферативни заболявания с различна локализация и морфология.

По локализация неходжкиновият лимфом се разделя на:

  • Нодални тумори с участие в лимфните възли.
  • Екстранодални тумори. През последните години броят на туморите с увреждане на стомашно-чревния тракт, централната нервна система, кожата, далака и генерализирани форми при заразени с ХИВ пациенти..

По структурата на тумора има:

Темп на растеж:

  • Индолентни тумори с бавен и благоприятен курс с продължителност на живота до 10 години дори без лечение.
  • Агресивен със степен на преживяемост по-малко от 2 години.
  • Силно агресивен с бързо разпространение на метастази и бързо развитие.

Класификация по наличието на клетки, от които се развива процесът:

Накратко ще разгледаме отделните форми и ще помогнем да разберем какво е лимфом - снимки, които ще бъдат представени по-долу.

Дифузен неходжкинов лимфом

Ако има морфологично заключение "дифузен лимфом", това означава дифузен растеж на тумор, който променя нормалната структура на лимфния възел или тъкан. В лимфните възли инфилтратите заместват напълно или частично нормалната тъкан, храненето й се нарушава и често меките тъкани, разположени наблизо, са инфилтрирани от тумора.

Основната диагноза се установява чрез изследване на биопсичния материал.

Снимка на неходжкинов лимфом

Фоликуларен лимфом

За да разберете как протича процесът на образуване на тумор, трябва да се запознаете със структурата на органите на лимфопоезата, в която лимфоцитите се образуват от предшественици. Лимфопоезата се появява в лимфоидната тъкан, открита в тимуса, далака, лимфните възли, сливиците и чревните лимфни фоликули.

Тимусната жлеза е централният орган на лимфопоезата. В него настъпва размножаването и диференцирането на Т-лимфоцитите. В жлезата се отделя кортикално вещество, разположено в периферията, което е изпълнено с Т-лимфоцити и техните предшественици, лимфобласти, а медулата, разположена в центъра, съдържа зрели лимфоцити. Т-лимфоцитите се пренасят от кръвния поток към периферните органи на имуногенезата (далак, лимфни възли, апендикс, сливици, фоликули на стомашно-чревния тракт и дихателната система) и се заселват там Т-зависими зони, където се превръщат в подкласове (убийци, помощници, супресори).

В лимфния възел се разграничават кортикалното вещество и паракортикалната зона. Кората се състои от заоблени лимфоидни фоликули (струпвания от лимфоидни клетки, макрофаги и В-лимфоцити). Лимфоидният фоликул има централна зона - център на размножаване и периферна - мантийна зона.

В центъра на репродукцията В-лимфоцитите се размножават, а в мантията има В-лимфоцити на паметта. Паракортикалната зона съдържа Т-лимфоцити, които са мигрирали от тимусната жлеза (това е Т-зоната) и в тази зона те се диференцират (Т-убийци, Т-паметни клетки, Т-помощници).

Лимфоидните фоликули на далака се намират само в бялата пулпа на органа. По структура фоликулите се различават от фоликулите на лимфните възли, тъй като съдържат Т-зони и В-зони, а един фоликул има репродуктивен център, мантия, пределни и периартериални зони. Първите две зони са В-зоната на далака: в центъра на репродукцията В-лимфоцитите се разделят и са на различни етапи на развитие. Натрупването на памет В-лимфоцити се случва в зоната на мантията. В периартериалната зона има Т-лимфоцити, а в маргиналната зона взаимодействат Т- и В-лимфоцитите.

При патологичния процес модифицирани туморни фоликули се намират във всички области на лимфния възел. Фоликулите имат еднаква форма и същия размер, но те са разположени много тясно, деформирайки се един друг. Между фоликулите винаги се прави ясно изразена Т зона, която съдържа малки лимфоцити и венули. Повечето доброкачествени лимфоми се характеризират с растеж на фоликулите. Около 90% от всички фоликуларни лимфоми се дължат на генетична аномалия.

Фоликуларните лимфоми се диагностицират на 60-годишна възраст и растат бавно. С течение на времето обаче фоликуларният лимфом може да се развие в дифузен лимфом, който бързо расте. На I-II стадий на фоликуларна туморна лъчева терапия при 95% от пациентите постигат контрол над заболяването.

Изолирането на варианти на лимфоми в съответствие с морфологията е напълно оправдано, тъй като туморът може да идва от В и Т клетки, от клетки на мантията и маргиналната зона на фоликула и прогнозата на заболяването зависи от това. Освен това самите лимфоцити, от които произхожда туморът, могат да имат малки и големи размери, което също има прогностична стойност. Например, голям клетъчен лимфом, който се състои от големи лимфоидни клетки, се характеризира с висока пролиферативна активност, следователно, значително увеличение на броя на големите клетки в тумор е неблагоприятно за прогнозата на заболяването. Класификацията отчита това и по наличието на лимфоидни клетки, от които произхожда туморът, се разграничават В и Т-клетъчни лимфоми. Повечето тумори са В-клетки. В-клетъчната група включва:

  • Дифузният голям В-клетъчен лимфом представлява една трета от NHL. Както подсказва името, в тумора преобладават дифузен растеж и големи лимфоидни В клетки. Този вид лимфом се появява след 60-годишна възраст и се характеризира с бърз растеж, прогресия и висока степен на злокачествено заболяване. Въпреки това, 50% от пациентите са напълно излекувани, защото туморите са чувствителни към терапията. Дифузен едроклетъчен тумор или възниква първоначално, или зряло-клетъчни индолентни тумори (например фоликуларна или MALT-форма) се трансформират в него. Този вид тумор има разнообразна екстранодуларна локализация. Засегнати са централната нервна система, кожата, костите, меките тъкани, тестисите, далака, слюнчените жлези, тимусната жлеза, белите дробове, бъбреците, женските органи, пръстенът на Pirogov-Waldeyer. Например, често се наблюдава тумор на тимусната жлеза, което се проявява с наличието на голяма туморна маса в предния медиастинум, тъй като той бързо прогресира и се разпространява, притискайки околните органи и тъкани.
  • Лимфопролиферативен тумор на централната нервна система. Гръбначният мозък или мозъкът участват в патологичния процес. Има лоша прогноза, процентът на преживяемост в рамките на 5 години е не повече от 30%.
  • Малкоклетъчен лимфоцитен лимфом. Рядък вариант на заболяването бавно прогресира, но въпреки това не реагира добре на терапията.
  • Фоликуларен лимфом. Може би най-често срещаният вид тумор, тъй като се среща при всеки пети пациент с НХЛ. Индолентният (доброкачествен) курс е характерен, така че петгодишната преживяемост може да бъде 70%.
  • Мантиен клетъчен лимфом. Също B-клетъчна форма, но неблагоприятна прогноза.
  • Неходжкинов В-клетъчен лимфом, произхождащ от клетки в маргиналната зона. Това могат да бъдат възлови тумори, които се развиват от клетки от маргиналната зона на лимфния възел и екстранодални, които се развиват в щитовидната жлеза, далака, стомаха и млечната жлеза. Този вид се характеризира с бавно лечение и добра преживяемост, ако лечението се проведе навреме..
  • В-клетъчен лимфом медиастинален. Тя възниква в медиастинума и идва от В-лимфоцитите на тимусната жлеза. Това е рядка форма, по-често срещана при млади жени. С навременното лечение възстановяването се постига в 50% от случаите..
  • Макроглобулинемия на Waldenstrom (второто име е лимфоплазматичен лимфом). Това е най-редката форма на NHL, която се характеризира с повишено производство на IgM. Пациентите страдат от висок вискозитет на кръвта и имат висок риск от образуване на кръвни съсиреци. Ходът на заболяването е различен.
  • Косменоклетъчна левкемия. Рядък вид лимфом, който се среща при възрастни хора. Има бавна прогресия.
  • Фоликуларен, който беше описан по-горе.
  • Лимфом на Бъркит. Също така В-клетъчен тумор, често срещан при деца и млади мъже. Различава се в бързия растеж и агресивността, но навременното лечение лекува 50% от пациентите.
  • Серозни кухини.
  • Екстранодална маргинална зона, свързана с лигавиците (MALT лимфом).
  • Интраваскуларна голяма В-клетка.

Т-клетъчният лимфом е представен от:

  • Т-лимфобластен тумор (или левкемия на прогениторни клетки). Тежка и рядка болест, която се среща при млади хора с лоша прогноза. Ако броят на бластните клетки е по-малък от 25%, заболяването се счита за лимфом, ако броят им е повече от 25%, това е левкемия.
  • Периферни Т-клетъчни лимфоми, които включват кожа, подкожна тъкан и черва със симптоми на ентеропатия (Т-клетъчен тип ентеропатия).
  • Hepatolienal.
  • Анапластичен голям клетъчен лимфом на лимфните възли.

Т-клетъчен лимфом на кожата. Снимка на гъбична микоза

Курсът на почти всички Т-клетъчни NHL е бърз, съответно изходът е неблагоприятен - петгодишната преживяемост е не повече от 25–35%. Лечението използва CHOP химиотерапия, която ще бъде разгледана по-долу..

Мантиен клетъчен лимфом е подтип на NHL, принадлежащ към групата на В-клетъчните тумори. Произхожда от променени В-лимфоцити на мантийната зона. В класическите случаи променените клетки са с малки или средни размери, приличат на малки лимфоцити, а контурите на ядрото винаги са неправилни.

Големите клетки не са редки за мантийния лимфом. Важен аспект в лимфомогенезата са генетичните мутации в гените, които влияят на скоростта на клетъчното делене. При тези тумори се открива специфична хромозомна транслокация. Роднините на пациентите имат повишен риск от различни лимфоидни тумори..

Туморите на зоната на мантията се оценяват като агресивни и се считат за вариант с лоша прогноза. Това обикновено е 3-4 години след стандартното лечение и 5-7 години при пациенти, които са получили по-агресивна терапия. Този подвид е 3-10% и се среща при по-възрастни мъже.

Латентната фаза преди началото на туморната трансформация на В-лимфоцита и появата на симптоми може да бъде дълга. В повечето случаи туморът на мантия се открива късно (в III - IV стадий), когато вече има увреждане на костния мозък и мембраните на мозъка, в допълнение към генерализирана лимфаденопатия и лезии на стомашно-чревния тракт (лимфоматозни полипи се появяват в целия храносмилателен тракт). Има и увреждане на белите дробове, меките тъкани, главата и шията, тъканите на очите, пикочно-половата система.

Лимфом на Бъркит

Това е силно агресивен лимфом, който произхожда от зрели В лимфоцити. Той се среща при деца (при тях това е 30-50% от всички видове) и HIV-инфектирани. Екстранодалната (екстранодална) локализация на тумора е по-типична за LB. Най-често са засегнати органите на коремната кухина: тънкото черво (по-често неговият терминален участък), мезентерията, както и стомахът, дебелото черво, перитонеума, черния дроб, далака. Увреждането на костния мозък и централната нервна система възниква със същата честота и е в 20-35% от случаите. Засягането на бъбреците, яйчниците, тестисите също е типично..

Заболяването протича в няколко варианта. Ендемичният вариант се среща при чернокожи деца в Африка и мигранти от Африка. В клиничната картина на този вариант туморът на Бъркит засяга лицевия скелет (челюстите, орбитите), както и бъбреците, тестисите, слюнчените и млечните жлези и централната нервна система..

Снимка на лимфома на Бъркит

Спорадичният вариант се среща извън ендемичната зона и туморът има същата локализация.

Имунодефицитният вариант се появява на фона на състояния на имунодефицит. Например след трансплантация на органи и пациенти със СПИН. По-често се среща при заразени с ХИВ хора и се развива в ранните стадии на основното заболяване. По-често мъжете боледуват. Проявява се с увеличаване на лимфните възли, далака и увреждане на костния мозък (левкемизация). Последното води до недостатъчност на хематопоезата на костния мозък - развиват се тежки цитопении (намаляване на всички кръвни карти).

Лечението на тумор на Brackett в Израел се провежда от много клиники. Тя включва операция за отстраняване на тумора (ако е възможно и налична), комбинация от химиотерапия, лъчева терапия и имунотерапия. Една от перспективните области е биологичната терапия - използването на моноклонални антитела, които действат върху патологично променени В-лимфоцити, което допринася за регресията на заболяването. Прогнозата на лечението зависи от етапа на процеса по време на лечението, възрастта на пациента и локализацията на основния фокус.

Мозъчен лимфом

Първичните лимфоми на ЦНС представляват само 1-2% от общия НХЛ. Те се откриват при възрастни хора на възраст 60-70 години и разпространението им се увеличава с възрастта. При младите хора мозъчният лимфом се среща само при имунодефицитни състояния: имунни заболявания, синдроми на първична имунна недостатъчност, HIV инфекция, след трансплантация на органи, по време на потискаща терапия (метотрексат). Често туморите са свързани с вируса на Epstein-Barr.

Симптомите на увреждане на ЦНС се развиват постепенно и се различават в зависимост от местоположението на тумора. Поражението на фронталните лобове се случва най-често и се проявява с тревожност и промени в личността. Пациентите имат главоболие поради повишено вътречерепно налягане. При увреждане на дълбоките структури на мозъка се появяват епилептични припадъци. При всички пациенти с имунодефицит мозъчната лезия има мултифокален характер и туморът прераства в менингите.

Прогнозата на заболяването е лоша, тъй като дори премахването на тумора не увеличава преживяемостта. Това се дължи на много фактори: множество лезии, инфилтративен растеж, дълбоко местоположение. Лечението използва стандартни схеми на химиотерапия (CHOP), които се комбинират с лъчева терапия, но това не води до увеличаване на преживяемостта. Една лъчева терапия осигурява преживяемост от 1-1,5 години.

Резултатите от лечението се подобриха леко след употребата на цитостатици, които проникват през кръвно-мозъчната бариера - интравенозни инфузии на високи дози метотрексат, които поддържат необходимата концентрация на активното вещество в мозъка за повече от един ден. Освен това метотрексатът се инжектира ендолумално в цереброспиналната течност чрез пункция на нивото на 4-5 лумбален прешлен. Това дава възможност да се получи висока концентрация на активното вещество в цереброспиналната течност и да се подобрят резултатите от лечението. В допълнение към метотрексат се използват винкристин, прокарбазин и циклофосфамид. Първичното увреждане на гръбначния мозък е много рядко и има лоша прогноза. Клиничните лезии присъстват с мускулна слабост, сензорни и двигателни нарушения.

Кожен лимфом

Неопластичните заболявания от тази локализация са свързани с пролиферацията на променен клон от лимфоцити в кожата. Неоплазмите на лимфоидната тъкан на кожата остават неразпознати за дълго време, а пациентите се лекуват дълго време от дерматолози с други диагнози. Това се дължи на факта, че неоплазмите на лимфоидната тъкан имитират различни хронични възпалителни дерматози (екзема, парапсориазис, уртикария, алергичен дерматит). И само щателно изследване (патоморфологично и имунохистохимично изследване на биопсични проби) дава възможност за установяване на Т- и NK-клетъчни лимфоми (те преобладават и представляват 90%) и В-клетки (малко повече от 9% от случаите). Средната възраст на пациентите, които имат първите признаци на заболяването, е 54-65 години.

Почти една четвърт от пациентите имат анамнеза за прекомерна инсолация (слънчево изгаряне) и контакт с вредни индустриални фактори. Това са химикали, повишена запрашеност, неблагоприятен микроклимат, контакт с горива и смазочни материали. Също така се разкрива наличието на онкологична патология при роднини - онкологични заболявания на вътрешните органи. Кожните лимфоми могат да бъдат Т-клетки и В-клетки, но предишните преобладават.

Необходимостта от изолиране на лимфомите според този принцип се дължи не само на особеността на клиничните прояви, но и на значителната разлика в прогнозата. На първо място, Т-клетъчните лимфоми са по-тежки и имат лоша прогноза. Що се отнася до проявите в клиниката, при Т-клетките се отбелязват генерализирани кожни лезии, а В-клетките често се проявяват като единични елементи. За установяване на диагноза обаче не са достатъчни само клинични прояви - хистологично изследване и имунохистологично.

Гъбичната микоза е най-често срещаният злокачествен тумор на лимфоидната тъкан на кожата. В етап I - II - A лечението включва локални глюкокортикостероиди, ултравиолетово облъчване на лезиите и PUVA терапия. В по-късните етапи (IIB-III) лечението се провежда в отделения по хематология съгласно общи протоколи. Късните стадии имат лоша прогноза, въпреки продължаващото лечение поради прогресия.

Снимка на доброкачествен лимфоцитом

Важно е да се знае, че има доброкачествени тумори сред кожната патология. Лимфоцитомът или псевдолимфомът на кожата е доброкачествен тумор, свързан с хиперплазия на лимфоидната тъкан на кожата. Според хистологията кожен лимфоцитом се състои от лимфоцити и хистиоцити. Лимфоцитомът може спонтанно да регресира и да се появи отново.

В повечето случаи неговото развитие се улеснява от травма на кожата (микротравми, татуировки, акупунктура, ухапвания от насекоми, силиконови импланти, носене на обеци и пиърсинг). Често лимфоцитомите се появяват на фона на инфекция - краста, борелиоза, лейшманиоза, вирус на имунодефицит на човека.

Медиастинален лимфом

Най-често в медиастинума се откриват лимфоми на Ходжкин, големи В-клетки и Т-клетки. Тъй като рентгеновата картина (те откриват огромен тумор в медиастинума) и клиниката за всички форми е неспецифична (задух, болка в гърдите, кашлица, интоксикация), само хистологичната диагноза ви позволява да изясните диагнозата и да изберете ефективно лечение. Източникът на тумора са медиастиналните лимфни възли или тимусната жлеза. Туморът се разпространява в съседните органи (белите дробове, плеврата, кръвоносните съдове, гръдната кост, перикарда), пациентите имат излив в плеврата и перикард, което усложнява хода на заболяването.

Лимфом на далака

Отнася се до мудните форми на заболяването. Протича безсимптомно и се открива случайно по време на прегледи и ултразвук. Поради уголемяването на далака съседните органи (стомах, черва) се компресират. Пациентът се оплаква от тежест в левия хипохондриум, бързо засищане по време на хранене. Други симптоми са неспецифични и са общи за лимфопролиферативните заболявания: загуба на тегло, изпотяване, треска вечер и през нощта.

Единственият метод за поставяне на диагноза е отстраняването на далака, последвано от изследване (хистологично и имунохистохимично). При бавен и асимптоматичен курс, нормална кръвна картина, пациентът не се нуждае от лечение. Когато се появят промени в кръвта, оплаквания от слабост, изпотяване, увеличени лимфни възли и далак, се провежда лечение с ритуксимаб (човешки моноклонални антитела - препарати Mabthera, Acellbia). Имало е случаи на трансформация в по-агресивна форма.

Тумори на слюнчените жлези

Ако разгледаме лимфопролиферативните тумори на слюнчените жлези, тогава на първо място е вариантът на дифузно голям В-клетъчен лимфом, а автоимунното хронично възпаление при синдрома на Сьогрен увеличава риска от MALT лимфом на жлезата. По отношение на честотата на MALT лимфом, на първо място е стомахът, след това костният мозък и органите на главата - слюнчените жлези и орбитата. Болестта на Sjogren не може да се счита за доброкачествена, тъй като съществува висок риск от развитие на лимфоми и смъртността значително се увеличава при наличие на лимфопролиферативни заболявания.

Болестта на Sjogren се счита за автоимунно и лимфопролиферативно заболяване, тъй като вече в ранен стадий (в рамките на първите 4-5 години) 56% от пациентите развиват лимфом тип MALT. Признак, по който може да се подозира лимфопролиферативно заболяване, е продължителното уголемяване на жлезата до II степен и лимфаденопатия или комбинация от разширена жлеза със спленомегалия. За ранна диагностика на лимфопролиферативни заболявания на жлезите се използва биопсия на разширена жлеза. Чувствителността към имунохимиотерапия на тумори на слюнчените жлези от различен произход е висока и скоростта на ремисия е 84-100%.

Сред реактивните (възникват на фона на системни заболявания) тумороподобни лезии на слюнчените жлези, които понякога могат да се превърнат в злокачествен лимфом, могат да бъдат наречени доброкачествени лимфоепителни лезии на жлезата. Има дифузна лимфоцитна инфилтрация на паренхима на жлезата с развитието на атрофия на жлезите. Това увреждане възниква при автоимунни заболявания..

Втората патология на доброкачествения генезис е некротизиращата сиалометаплазия. Заболяването често се развива с декомпенсация на сърдечно-съдови заболявания или бъбречна недостатъчност при възрастни хора. При това заболяване се развива доброкачествен възпалителен процес в слюнчените жлези на твърдото и меко небце..

История на травма на небцето може да доведе до подуване или болезнени рани по небцето. В клиниката се проявява под формата на безболезнен възел под лигавицата на небцето с малки размери (до 1 см). Понякога възлите могат да бъдат симетрично разположени в небцето, лигавицата над тях е зачервена и не е язва. При тежка сиалометаплазия лигавицата над възела се разяжда. Спонтанно регресира в рамките на 1,5-2,5 месеца, при някои се развива отново. Въпреки типичната картина, окончателната диагноза се установява чрез морфологично изследване.

Специални форми на лимфоми

Лимфомът на малц (наричан още малтома или MALT лимфом) е тумор от лимфоидната тъкан на лигавиците. Тоест, промените не настъпват в лимфните възли, както в класическата версия, а в лигавицата. Този вид лимфом се открива през втората половина на живота и те засягат главно жените. Лимфомът на малца може да се развие във всеки орган, но по-често се засягат стомаха, щитовидната жлеза и слюнчените жлези. В тези органи се променя променена лимфоидна тъкан след автоимунен процес или продължително хронично възпаление.

Стомашният лимфом е най-често срещаният вариант на MALT форми, развиващи се след 60 години. Смята се, че провокиращият фактор на този тумор е инфекцията с Helicobacter pylori. Активирането на онкогенния процес може да се случи и при дългогодишна друга инфекция. Обикновено туморът се появява в антрама на стомаха, по-рядко е засегнато тялото. Обикновено стомашната лигавица не съдържа натрупвания на лимфоидна тъкан. Наличието на H. pylori в слуз стимулира клонинги на В-лимфоцити, което води до образуването на лимфоидна тъкан. В-лимфоцитите на тъканта натрупват генетични промени - t транслокация (11; 18). Той се среща само в MALT форми и е свързан с агресивен ход на заболяването. При наличие на транслокация, ремисия на тумора след антибиотично лечение с H. pylori не е възможна. Транслокацията е важен маркер за избора на правилното лечение.

Клиничната картина зависи от етапа. В началото - няма симптоми или има малки диспептични разстройства и синдром на неизразена болка, който не се различава от тези при хроничен гастрит. Има киселини, оригване с въздух, болки в епигастриума, които не са свързани с приема на храна. Отличителните белези са постоянни симптоми и обостряния повече от 3 пъти годишно. С по-нататъшно развитие се появяват оплаквания, характерни за злокачествени лимфопролиферативни тумори (загуба на тегло, намален апетит, треска). При кръвен тест може да има намаляване на хемоглобина и броя на червените кръвни клетки.

По отношение на изследването се извършва фиброгастроскопия с биопсия, тъй като само фиброгастродуоденоскопия не разкрива характерни промени за това заболяване. Следователно, множество биопсии се извършват от подозрителни области на стомаха и окончателната диагноза се основава на морфологично изследване..

В началния етап лимфоидните фоликули се намират в лигавицата, които са заобиколени от мантийната зона и плазмените клетки. В реактивен стадий лимфоидните фоликули са заобиколени от малки лимфоцити, които проникват през лигавицата. В стадия на развит лимфом около фоликулите са разположени центроцитоподобни клетки. Както бе споменато по-горе, с ниска степен на злокачествено заболяване, терапията с анти-Хеликобактер пилори води до изчезване на лимфоидната тъкан в лигавицата - субстратът изчезва, от което по-късно се развива MALT лимфом. В други случаи лечението се предписва според протокола.

Лимфомът на тънките черва има различни хистологични варианти: MALT-форма, фоликуларна, дифузна едроклетъчна, периферна Т-клетка, анапластична едроклетъчна. Заболяването се проявява с коремна болка, а при агресивни Т-клетъчни форми може да се появи чревна перфорация в началото на заболяването. По този начин, Т-клетъчният фенотип принадлежи към неблагоприятните фактори. Късните стадии на заболяването и общото лошо състояние на пациента също се считат за неблагоприятни фактори. Лимфомът на тънките черва се лекува с участието на хирурзи, лъчетерапевти и химиотерапевти. При локализирани форми се извършва резекция на тумор и лъчева терапия. В напреднали стадии - химиотерапия.

Програма за химиотерапия в зависимост от варианта на тумора. При пациенти с ниско злокачествено заболяване може да се използва монотерапия с флударабин (може да се използва флударабин + циклофосфамид). За агресивни такива се използва режим SNOR. Лъчевата терапия се използва, ако туморът първоначално е голям или ако остане остатъчен тумор след химиотерапия. Т-клетъчната ентеропатия е рядко заболяване, което причинява диария и значителна загуба на тегло. В тънките черва се появяват обширни язви и некрози. Хирургията и химиотерапията имат малък ефект. Прогнозата е неблагоприятна.

Както можете да видите, лимфомът при възрастни може да има различна структура и локализация. Следователно признаците на лимфом при възрастни и хода на заболяването също са разнообразни. Характерните симптоми (например уголемяване на далака, лимфни възли) могат да предполагат наличието на това заболяване на лимфната система, но само кръвен тест, хистологично изследване на биопсичен образец, имунологични изследвания могат точно да установят принадлежността към определен вид тумор и да изберат правилното лечение.

Ако вземем предвид скоростта на растеж на всички лимфоми, тогава за индолент се считат: В-клетъчно-лимфоцитна, фоликуларна (I-II тип), гъбична микоза, маргинална зона, ангиоимунобластична и анапластична голяма клетка. Тези тумори имат благоприятна прогноза. Агресивните включват: фоликуларен (тип III), дифузен, едроклетъчен, подобен на Бъркит, В-голям клетъчен медиастинал. Силно агресивни включват: лимфом на зоната на мантията, Т-клетка на тънките черва, периферна Т-клетка, тумор на Бъркит.

Причините

Надеждните причини не са известни, но има фактори, които увеличават риска от развитие на болестта:

  • Инфекциозна. При разработването на ендемичен за Африка вариант на лимфома на Бъркит се приписва вирусът Epstein-Barr. В 100% от случаите се откриват нарушения на 8-ата хромозома. Спорадичният вариант на заболяването е рядък. По принцип вирусната ДНК се открива в 30% от случаите. Имунодефицитният вирус също увеличава риска от развитие на NHL. Освен това, степента на риск от лимфопролиферативни заболявания зависи от времето на заболяването от СПИН и времето на антиретровирусно лечение. Лимфотропният вирус тип I е признат за причинител на Т-клетъчна левкемия / лимфом, а Helicobacter pilory е причина за появата на MALT лимфоми на храносмилателния тракт.
  • Фактори на околната среда. Хербицидите, фунгицидите и инсектицидите, използвани в селскостопанския сектор, имат отрицателен ефект върху организма. При продължителен контакт с тях честотата се увеличава 2-7 пъти.
  • Възрастта е важен рисков фактор за НХЛ. Повечето случаи на НХЛ се диагностицират при хора над 60 години.
  • Йонизиращото лъчение леко увеличава риска от NHL.
  • Първичен и вторичен имунодефицит (развива се по време на прием на имуносупресори). Съществува връзка между дисфункцията на имунната система и развитието на NHL при наследствени синдроми (Wiskott-Aldrich, Klinefelter, Chediak-Higashi). Една четвърт от пациентите с наследствена патология на имунната система развиват злокачествени новообразувания, а 50% от тях развиват NHL. Най-значимата е имуносупресивната терапия, предписана за трансплантация на органи. В условия на имунодефицит се развиват агресивни дифузни големи клетъчни лимфоми и често се засяга централната нервна система.
  • Смята се, че при прием на стероиди, мустаген, циклофосфамид рискът от NHL се увеличава.
  • Увеличава риска от затлъстяване в NHL.

С комбинация от няколко фактора туморът се развива по-често. Възможно е употребата на кафе, кока-кола, ястия с черен дроб да има отрицателен ефект, но няма убедителни данни за важността на тези храни. Тютюнопушенето и алкохолът също не играят значителна роля в развитието на това заболяване..

Лимфом симптоми

Симптомите на лимфома са разнообразни, но първите прояви на заболяването са увеличени лимфни възли в периферията. Първоначално те леко променят размера си и остават подвижни (не споени за кожата и околните тъкани). С напредването на лимфните възли те се сливат и образуват конгломерати (по-често с лимфогрануломатоза). Важно е, че с лимфоми, увеличен лимфен възел не е придружен от признаци на възпаление (възлите са безболезнени) и няма признаци на инфекциозно заболяване (тонзилит, тонзилит, синузит). Също така си струва да обърнете внимание на възлите, които са се увеличили в отговор на инфекциозния фактор, но не намаляват дълго време и, напротив, се увеличават. В същото време за всички лимфоми (така наречените В-симптоми) се различават общи признаци на заболяването:

  • Температура (треска до 38 С).
  • Проливни нощни изпотявания.
  • Отслабване.

Други симптоми зависят от това къде се намира лимфомът. Симптомите при възрастни (конгломерат от разширени възли се образува на шията) се проявяват чрез компресия на хранопровода и трахеята - има трудности при преглъщането на храна, затруднено дишане и кашляне. Обикновено лимфогрануломатозата се проявява чрез увеличени лимфни възли в шията, които се сливат със съседните тъкани. Отначало уголемените възли са подвижни, еластични, рядко болезнени и не се прилепват към кожата. Ако те бързо растат и се сливат в големи конгломерати, има усещане за дискомфорт. Някои пациенти изпитват болка в подути лимфни възли след употреба на алкохол. Неходжкиновите форми не се характеризират с запояване на възли в конгломерати.

При възрастни има повърхностни и дълбоки лимфни възли на шията. Повърхностните шийни възли са разположени в близост до югуларните вени (външни и предни), в края на трапецовидния мускул и на гърба на шията. От тях лимфните съдове пренасят лимфата до дълбоките възли, които са разположени във верига по протежение на югуларната вена и са разделени на горни дълбоки и долни. Като се има предвид, че всички лимфни възли са свързани, туморният процес се разпространява бързо, а увеличените и заварени лимфни възли деформират областта на шията и свиват органите.

Увеличаването на ингвиналните и аксиларните лимфни възли не е придружено от дискомфорт и нарушено благосъстояние, поради което пациентите не обръщат внимание на това от дълго време. Със значително увеличение на лимфните възли на коремната кухина, което се открива чрез ултразвук или увреждане на пръстена на Уолдейър, може да се подозира неходжкинов лимфом. По същия начин генерализираната лимфаденопатия е често срещана при НХЛ..

Симптомите на неходжкинов лимфом със засягане на гърдата включват дискомфорт в гърдите и болка, свързани с общи В-симптоми. Обемният лимфом на назофаринкса причинява затруднено дишане през носа, загуба на слуха е възможна, тъй като апаратът на вътрешното ухо се свива и издува, свързано със компресия на орбитата на окото. С изолирана лезия на параорталните лимфни възли, които са разположени ретроперитонеално по протежение на гръбначния стълб, пациентът ще бъде притеснен от болка в лумбалната област през нощта. Увеличените лимфни възли на коремната кухина причиняват дискомфорт в корема, развитие на чревна непроходимост, лимфостаза, чревна диспепсия (подуване на корема, диария), нарушено уриниране, обструктивна жълтеница. Първичният лимфом на тестисите причинява еректилна дисфункция, увеличен скротум.

Медиастинален лимфом

Локализацията на тумора в медиастинума е характерна за лимфогрануломатозата и Т-лимфобластния лимфом. При 15-20% от пациентите лимфогрануломатозата започва именно с уголемяване на медиастиналните възли, което случайно се открива по време на флуорография. На по-късна дата, когато размерът на тумора е значителен, има обсебваща кашлица, задух, болка зад гръдната кост, затруднено преглъщане, загуба на глас и компресия на горната кава на вената, което се проявява с подуване на лицето, главоболие, разширени вени на шията и лицето.

Често се развива хидроторакс (течност в плевралното пространство), което влошава дихателния дистрес, а перикардният излив може да причини сърдечна тампонада. Големите лимфоми притискат не само хранопровода, но и стомаха, така че има тежест в стомаха, намален апетит и оригване. Ако е прикрепена лезия на централната нервна система, пациентът развива конвулсии и нарушено съзнание, а увреждането на костния мозък протича с цитопения. Предвид бързия растеж на тумора, състоянието на пациента бързо се влошава.

Снимки на симптоми на медиастинален лимфом

При наличието на голяма туморна маса се появява венозна мрежа на шията и гърдите.

Лимфом на Бъркит: симптоми

Той е най-често срещаният тумор на корема при деца на 5 години и повече. Типична клиника е "острият корем", причината за което е чревна непроходимост поради компресия на чревния тумор отвън, стомашно-чревно кървене и перфорация на стомаха или червата.

Локализацията на тумора в коремната кухина е характерна за бързо растящия лимфом, което изисква спешно начало на лечението. Растежът на тумора е толкова бърз, че често до момента, в който пациентът е хоспитализиран, лезията представлява масивен туморен конгломерат, в който участват няколко органа. Пациентите са приети в болницата в тежко състояние, което е свързано с интоксикация, голяма туморна маса, изтощение и тежки електролитни нарушения. В допълнение към коремните органи, туморът на Бъркит засяга бъбреците, яйчниците, лимфните възли на шията и в 15% е засегнат лицевият череп. Медиастинумът рядко участва в процеса..

Пациентите бързо развиват остра бъбречна недостатъчност, която се свързва не само с увреждане на бъбреците, но и със синдром на тумор лизис и нарушено отделяне на урина поради компресия на уретерите от тумора.

Първични кожни лимфоми

Най-често срещаната гъбична микоза. В началния етап се появяват бавно нарастващи петна, подобни на екземата. По време на прехода към стадия на плаката елементите стават плътни и се усещат при палпация. Плаките са с размери 4 × 5 см, червени са, умерено сърбят. С прогресирането на болестта в по-късните етапи броят на елементите на плаката се увеличава и се появяват единични възли 6 × 8 см, които имат ясни граници и наситено червен цвят. Пациентът се притеснява от силен сърбеж. Някои възли могат да се язвят. Това вече е туморен стадий. Процесът при различни пациенти не непременно преминава през всички етапи и е възможно появата на болестта от туморния стадий..

Кожен лимфом. Снимки на симптомите в ранния и късния стадий

Анализи и диагностика

  • Клиничен кръвен тест с изчисляването на левкоцитната формула и определянето на ESR се извършва само за изключване на левкемия. Лимфомът не се диагностицира с кръвен тест, тъй като кръвен тест за лимфом не показва специфични промени. Увеличеното СУЕ отразява активността на процеса, възможно е да се намали броят на еритроцитите, левкоцитите, тромбоцитите. Клинично това се проявява с анемия (умора и задух), повишена чувствителност към инфекции и склонност към кървене..
  • Биохимичен кръвен тест - често се определя повишаване на нивото на лактат дехидрогеназа.
  • CT сканиране на гърдите, корема, тазовите органи и шията. КТ за цялото тяло е желателно.
  • Ултразвук на таза и коремната кухина.
  • Аспирация на костен мозък и трепанобиопсия.
  • При наличие на оплаквания от стомашно-чревния тракт се извършват езофагогастродуоденоскопия и колоноскопия.
  • Когато се появят симптоми от централната нервна система, се прави ЯМР на мозъка и цитологично изследване на цереброспиналната течност за откриване на туморни клетки.
  • Хистологичното изследване (биопсия на костен мозък или лимфен възел) и имунохистохимията са от решаващо значение. Имунохистохимично проучване разкрива В-клетъчни маркери, Т-клетъчни маркери, тежки и леки вериги на имуноглобулини.
  • Цитогенетично изследване - идентифициране на аномалии в хромозомите. В случай на варианта на клетъчната мантия, полученият материал (костен мозък, кръв, лимфни възли) трябва да се изследва за наличието на t транслокация (11,14).
  • Най-информативната е позитронно-емисионната томография, която съчетава възможностите на КТ и радионуклидния метод..

Лечение на лимфома

Как се лекува това заболяване? Зависи от формата. При индолентни лимфоми лечението може да не се предписва на първия етап. "Наблюдателни" тактики се използват за бавно протичащи фоликуларни лимфоми. Когато се появят симптоми, които показват увреждане на вътрешните органи или когато процесът започна бързо да напредва, започва лечение (лъчева терапия, химиотерапия, моноклонални антитела, цитостатици, трансплантация на стволови клетки). Лечението на агресивните форми се провежда веднага след поставянето на диагнозата..

Основното лечение е химиотерапия или химиоимунотерапия. Лъчева терапия понякога се прилага след завършване на това лечение и има остатъчен оток. Ако говорим за лимфом на Ходжкин в ранните етапи, тогава веднага се прилага лъчева терапия. Химиотерапията е стандартното лечение за агресивни лимфоми. Според протоколите се използват стандартните схеми на полихимиотерапия: CHOP (доксорубицин + циклофосфамид + винкристин + преднизолон) или R-CHOP с добавяне на ритуксимаб (моноклонални антитела). В зависимост от стадия на заболяването се използват различни възможности за лечение:

  • В стадий I-II без голям тумор и при липса на неблагоприятни прогнозни фактори се прилагат само 3-4 курса на CHOP или R-CHOP. След края на полихимиотерапията засегнатите области се облъчват.
  • На III-IV стадий се провеждат 6-8 курса на R-CHOP, последвано от лъчева терапия.

Обикновено такова лечение дава стабилна ремисия, но има чести случаи на рецидив на тумор. Рецидивът се счита за ранен, ако се развие преди 1 година след края на лечението и късно, ако след 1 година. В този случай тактиката на лечение се променя: използват лекарства от втора линия (комбинация от платина и цитарабинови лекарства) в обичайни дози, след това се провежда високодозова химиотерапия и се извършва автоложна трансплантация на стволови клетки. Целта на химиотерапията с високи дози е да се унищожат всички туморни клетки, които не са били унищожени от стандартните дози лекарства.

Лечението с DHAP на втора линия включва дексаметазон, цисплатин, цитарабин и гранулоцитен фактор, стимулиращ колонията (стимулатор на левкопоезата, по-специално гранулоцити). Извършват се два такива цикъла и когато се постигне пълна или частична ремисия, се прилага химиотерапия с високи дози. Режимите на химиотерапия, които включват платина и цитарабин, са стандарт за много ситуации. Комбинацията от платина и цитарабинови препарати се основава на синергизъм на действие.

При фоликуларни видове лимфоми, като се има предвид относителната им доброкачественост, в началните етапи се предписва само лъчева терапия, а ако има голяма туморна маса, се препоръчва химиотерапия. В по-късните етапи се дават схеми на COP и CHOP и се добавя ритуксимаб. Възможно е също така да се използват схеми, съдържащи флударабин, които обикновено се използват при хронична лимфоцитна левкемия. Този режим включва флударабин, циклофосфамид и Mabthera (моноклонални антитела).

Лечението на медиастинален лимфом зависи от етапа. Когато се диагностицира вторият стадий на заболяването, се предписва химиотерапия и лъчево лечение. В по-тежки случаи - хирургично лечение, а след това химиотерапия.

Лечението на MALT стомашни лимфоми в по-късните етапи включва хирургическа интервенция, след което химиотерапията се провежда според схемата на COP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон), а за агресивен тумор се използва схемата на CHOP. В ремисия на всеки шест месеца в продължение на 5 години пациентите се подлагат на ендоскопско изследване на оперирания стомах и определят наличието на Helicobacter pylori. Ако бъдат открити бактерии, се извършва ликвидиране. Ако се установи рецидив или разпространение на тумор, се провежда химиотерапия или лъчева терапия.

Най-бързо растящият и най-агресивен тумор на Бъркит се характеризира с висока химиочувствителност, поради което с къса импулсна полихимиотерапия с висока доза в комбинация с ритуксимаб се постигат 80-90% пълни ремисии (хематологични и цитогенетични). Фактори с неблагоприятна прогноза, която изисква интензивна химиотерапия, включват увреждане на централната нервна система, костен мозък, бъбреци, голям размер на тумора и увеличаване на LDH с повече от 2 пъти. Лечението трябва да включва и коригиране на електролитните нарушения и при наличие на бъбречна недостатъчност се провеждат ежедневни сесии на хемодиализа, по време на които химиотерапията продължава. Появяват се рецидиви на туморите и лечението им остава нерешен проблем..

Като разгледаме лечението на всички форми на това сериозно заболяване, неговата тенденция към рецидив дори след няколко курса на полихимиотерапия, можем да заключим, че лечението на лимфом със сода няма основа. Да, алкализацията с разтвор на сода се извършва, но с инфузии на натриев бикарбонат 4% при наличие на синдром на масивна туморна цитолиза, но това няма нищо общо с приемането на сода вътре.

Лимфомни форуми

Както при всяко онкологично заболяване, очевидно и разбираемо е, че пациентът и неговите близки са загрижени за ефективното лечение и възможността за пълно излекуване. Затова всички посещават форума на пациентите с това заболяване и споделят своя опит във връзка с диагнозата и лечението. Форумите имат различни имена: "Форум за живота - лимфома", "Лимфом - форум за комуникация на пациентите", "ХИВ и лимфом на Ходжкин", а също така се свържете с фондацията "Дайте живот". Водещи изследователски институти по хематология, онкология и трансфузиология на Русия се отчитат на форумите. Сред тях са „Научноизследователски институт по хематология и трансфузиология“, „Научноизследователски институт по детска онкология, хематология и трансплантология на името на V.I. Р. М. Горбачева “,„ НМИТ по онкология на име N.N. Петров “в Санкт Петербург,„ MNIOI im. Р.А. Херцен “и„ Н.М. N.N. Блохин “в Москва.

Всички са единодушни в мнението, че първата линия на лечение е еднаква навсякъде и за това има всички лекарства. Много хора успяват да получат квота за напълно безплатно лечение. Химиотерапията се провежда безплатно, така че докато лечението е в ход, няма смисъл да се търсят възможности за лечение в други страни. При успешен курс на лечение с лекарства от първа линия всичко е ограничено. По форумите има дори отзиви от бременни жени, които имат заболяване по време на бременност. Ако според резултатите от хистологията и имунохистологията туморът има благоприятна прогноза, бременните жени са били просто наблюдавани и им е предложено да отложат химиотерапията до раждането на бебето. Ако е настъпил умерено агресивен лимфом. И тя прогресира, жената е започнала лечение, но с по-малко агресивни лекарства, които могат да се използват по време на бременност. В резултат на това жените са пренесли бременността и са раждали самостоятелно, или са били доставени чрез цезарово сечение.

Излекуваният форум показва, че можете да победите лимфом и да започнете всичко отначало - животът продължава след лимфом. Всеки, въз основа на своя опит, съветва да се определи точната диагноза възможно най-рано (понякога да се правят няколко биопсии, да не се чакат безплатни прегледи и т.н.), тогава ще бъде по-лесно да се справите с болестта. При лимфогрануломатозата е възможно пълно излекуване на първия или втория етап - той се регистрира при 90% от пациентите, а с неходжкин - при 70% от пациентите, поради което е важно да не губите време за лечение с алтернативни методи: антихелминтно лечение, билки (букет, чистотии, имел), керосин, Газирани напитки. Тези средства не лекуват, но предизвикват токсична реакция..

Загубили времето, пациентите извеждат болестта до четвъртия стадий, който е по-малко реагиращ на лечението, а самият процес е много по-труден поради обща интоксикация на организма и възникналите усложнения. Прегледите за лечението на лимфом със сода са отрицателни. Ако наистина искате да опитате този метод върху себе си, тогава го използвайте на фона на основното лечение на заболяването според протокола. За да сте в крак с най-новите иновации в лечението на това заболяване и да знаете повече за вашето заболяване, ще бъде полезно да посетите форума „Лимфома ru за професионалисти“, „Онкология ru“, да се запознаете с материалите на конференции на онкохематолозите или да почерпите информация от професионални източници и да не разчитате на съвети хора, далеч от медицината.