Назначени лекарства, повишаващи коронавирус: АСЕ инхибитори, ARBs, НСПВС

Приемането на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) и блокери на ангиотензиновите рецептори (ARBs) II, което се препоръчва по-специално за възрастни хора със сърдечно-съдови заболявания, увеличава вероятността тези индивиди да бъдат заразени с коронавирус SARS-CoV-2. Съответно проучване, публикувано в Journal of Travel Medicine, съобщавано от Louisiana State University (САЩ).

Изследването твърди, че интравенозните инфузии на такива лекарства могат да представляват особена опасност, тъй като те водят до увеличаване на броя на АСЕ 2 клетъчните рецептори в белодробната циркулация на човека, които в случай на инфекция с COVID-19 също свързват протеините SARS-CoV-2..

По този начин, АСЕ инхибиторите и ARBs могат да засилят разпространението на SARS-CoV-2 при хора. "Тъй като пациентите, получаващи АСЕ-инхибитори и ARBs, ще имат увеличен брой АСЕ 2 рецептори в белите си дробове, те могат да бъдат изложени на повишен риск от тежки заболявания от инфекции на SARS-CoV-2", се казва в документа..

Тази хипотеза, според изследването, е подкрепена от анамнеза за 1099 пациенти с COVID-19, които са лекувани в Китай от 11 декември 2019 г. до 29 януари 2020 г..

През март китайски учени съобщиха, че SARS-CoV-2 нахлува в клетките, като се свързва с CD147, рецептор на тяхната повърхност. През същия месец "Известия", позовавайки се на проучване на китайски учени, съобщава, че коронавирусът е най-опасният за хората, страдащи от сърдечно-съдови заболявания..

COVID19 вирусът влиза в белодробната алвеоларна клетка чрез ECAII рецептор. Когато се свърже с него, той го преекспонира и убива алвеоларната клетка..

Хората, приемащи антихипертензивни лекарства като antiECA и по-специално anti-ECAII, имат тежка рецепторна свръхекспресия, така че са по-податливи на инфекции и инфекцията е по-сериозна.

Тежките случаи на млади хора са пациенти, които са приемали противовъзпалително лекарство в началото на заболяването! Аспирин, ибупрофен, напроксен, Волтарен (диклофенак) и др. Трябва да се избягват, тъй като те допринасят за тежки форми. Трябва да приемате само "парацетамол".

Не приемайте ибупрофен или противовъзпалителни средства, ако подозирате Covid-19.

Във Франция 4 тежки случая на млади хора без предишна патология споделят ибупрофен.

Това изглежда прави инфекцията много по-бърза..

Не трябва да приемате ибупрофен, Мотрин, Адвил и аспирин при симптоми на грип или треска.

В Италия и Франция откриха, че хората, починали от Covid-19, приеха ибупрофен, което причинява вирусна пневмония да се влоши 5 или повече пъти..

Всеки, който има само симптоми и приема изключително:

"Парацетамол" (освен, разбира се, рецептата) и пийте много вода и много често (ако е възможно, отпивайте на всеки 15 минути)

Не приемайте следните лекарства "ако имаме симптоми"!

Няма НСПВС. Не всички "аналгетици", съдържащи Трамадол.

Ето списък, ако имате въпроси:

1) Ибупрофен (включва Espidifen, Neobrufen, Algiasdin, Saetil, (Dalsy, Algidrin и Junifen при деца)

2) напроксен (включва Antalgin, Naprozin, Lundiran, Momen)

3) Dekketoprofen (включва Enantum, Adolkir, Ketess, Quiralam и Zaldiar)

Като цяло, НСПВС ще причинят проблеми с дишането, а освен коронавирус, може да се получи много сериозна картина..

Нито "опиатни аналгетици" като:

1) Трамадол (включва Adolonta, Capdol, Captor, Clanderon, Dolpar, Enaplus, Geotradol, Paxiflas, Pazital, Tioner, Tracimol, Tradonal, Zaldiar и Zitram)

Абонирайте се за 9111.ru в Yandex.News Абонирайте се

Адювантна и неоадювантна терапия

В зависимост от стадия на рака, разпространението на тумора, неговия тип, адювантна терапия е насочена към перфектен лек за онкология, прехвърляне на болестта в стабилно състояние на ремисия или действа като палиативно лечение - палиативна химиотерапия (PCT).

Какво е адювантно лечение

Адювантната терапия е напълно нов съвременен метод за лечение на злокачествени новообразувания с помощта на високи технологии. При използване на този тип пациентът се инжектира с предписани лекарства и вещества - антинеопластични средства, които имат определен противотуморен ефект. Действието на тези вещества има пагубен ефект върху раковите клетки, докато тези вещества имат много по-малко разрушителен ефект върху здравите клетки на човешкото тяло. Този метод може качествено да подобри симптомите на рака и да увеличи степента на преживяемост при рак..

Водещи клиники в Израел

Каква е разликата между адювантната терапия и фармакотерапията?

Основната разлика е, че в лечението с терапевтични средства има двама участници в процеса на лечение - тялото на пациента и лекарството. А с адювантния метод се включва и трети участник - самата ракова клетка, която подлежи на унищожаване. Тази сложна връзка между трите е от съществено значение при лечението на рака..

При избора на метод на лечение лекарят трябва да вземе предвид вида на тумора, неговите биологични характеристики, цитогенетика и възможността за разпространение на метастази. Едва след като проучи данните от изследването, онкологът взема решение относно възможността за прехвърляне на медицинска процедура на пациенти с рак. Тази терапия се предписва на тези пациенти, които могат да се борят с рака с неоперативни методи или този вид терапия се използва като допълнителна постоперативна.

Целите на адювантната терапия

Както всяко друго лечение, предписано на пациенти с рак, този тип е предназначен да унищожи или поне да забави развитието на раковите клетки. Но в същото време адювантната терапия произвежда много по-малко разрушителни действия срещу здрави клетки в организма. Основната цел на адювантната терапия е дългосрочното потискане на раковите микрометастази след операция или лъчево лечение на първичния тумор. Понякога този вид лечение се нарича профилактично, тъй като се провежда като спомагателно, като допълнение към хирургичното и лъчевото лечение на онкологията..

Кога да използвате адювантна терапия

Някои видове рак не изискват адювантна терапия поради различни обстоятелства. Например, карциномите на базалните клетки на кожата не причиняват отдалечени метастази и следователно не изискват използването на адювантни лечения. Етап 1 рак на шийката на матката се лекува в 90% от случаите и също не се нуждае от приложение на адювантна терапия. Но за редица заболявания използването на този вид терапия е просто необходимо. Редица такива заболявания включват: рак на гърдата, рак на яйчниците, междуклетъчен рак на белите дробове, остеосаркома, тумор на тестисите, рак на дебелото черво, саркома на Юинг, нефробластома, рабдомиосарком, медулобластом, стадий III невробластом при деца.

Също така, адювантното лечение може да бъде предписано при висок риск от повторение на заболяването и при пациенти с други видове рак (меланом, рак на тялото на матката). С помощта на този тип терапия е възможно да се увеличи степента на преживяемост на пациенти с рак и да се увеличи интервалът от време на периода без рецидив. Тук е важно да се вземе предвид, че в случай на връщане на заболяването след адювантна терапия, чувствителността на рака към лекарствата остава.

В съвременната онкология се смята, че адювантното лечение не трябва да се провежда в един или два курса, а да продължи много месеци. Това е оправдано от факта, че много ракови клетки не се размножават за дълго време и с кратки курсове на терапия те просто няма да почувстват ефекта на лекарствата, а по-късно могат да доведат до рецидив на заболяването..

Назначаването на адювантна терапия трябва да бъде оправдано, тъй като, предписано без достатъчна причина, в токсичен режим може само да допринесе за рецидив и развитие на имуносупресия.

Адювантна терапия за рак на гърдата

При рак на гърдата използването на помощен метод на лечение се състои в използването на противоракови лекарства и цитостатици. За пациент с рак се предписват под формата на капкомери, таблетки или венозни инжекции. Този вид лечение се отнася до системно, така че цитостатиците, влизайки вътре в тялото, спират растежа на раковите клетки не само в органа, където туморът расте, но и в цялото тяло. Показанието за такова лечение е диагностицирането на злокачествени тумори в гърдите. Решението за избора на използвани лекарства се взема, като се вземе предвид етапа на развитие, размера, скоростта на растеж на раковия тумор, както и възрастта на пациента, местоположението на неоплазмата.

Разбира се, тук трябва да се каже, че този метод на лечение има свои противопоказания за този вид рак. Адювантната полихимотерапия (APCT) е противопоказана при жени в менопауза, млади момичета с хормонално зависими туморни форми, както и с ниски нива на прогестерон и естроген.

След операция или лъчева терапия се предписва адювантно лечение на цикли. Броят на предписаните цикли се предписва в зависимост от състоянието на организма и други фактори. Редовният курс се състои от минимум 4 и максимум 7 цикъла.

Защо тази химиотерапия се предписва след операция? Този метод на лечение служи за предотвратяване на рецидив, за да се предотврати. В случай на рак на гърдата, за такава терапия се предписват лекарства като Тамоксифен и Фемара..

Адювантната терапия се използва в първия и втория стадий на заболяването, както и когато лимфните възли участват в болестния процес.

Адювантна терапия за рак на ректума

Поради големия брой неуспехи след операция за рак на ректума (тумори на етап II и III), адювантната терапия все по-често се използва като метод за лечение. В същото време комбинацията от лъчева терапия с 5-флуорурацил показва голяма ефективност. Честотата на рецидивите с този метод е намаляла до 20-50%.

Адювантно лечение на маточни фиброиди

Лечението с адюванти често се използва за лечение на този доброкачествен тумор. Първият метод като правило включва намаляване на образуването на хормони на яйчниците до минимално ниво, за да се намали нивото на местния маточен хормон. Друг метод се състои във формирането на блокада от патологични зони на растеж на тумора. За това се използват малки дози прогестини, които намаляват притока на кръв и намаляват чувствителността на раковата тъкан към ефектите на естрогените..

В съвременната медицина се използват гестагени, антигестагени, антиестрогени и антигонадотропини. Лечението се провежда с различни лекарства: и хормонални, и нехормонални. Обикновено такова лечение включва антистресови, ноотропни, имунокорективни лекарства, както и антиоксиданти и витамини..

Използване на адювантна терапия при пародонтит

Пародонтитът протича като преминаващ процес със синузит, отит, ринит и се изразява чрез възпалителен процес в корена на зъба и твърдите тъкани около него. Понякога това заболяване се причинява от травма на венците или зъбен пулпит. В допълнение към традиционния механичен метод се използва и адювантният метод на лечение. Основата на този метод, във връзка с пародонита, е задълбочено лечение на каналите на зъба и назначаване на прием на калциеви препарати.

Разликата между терапия с адювант и неоадювант

Каква е основната разлика между тези две терапии, използвани в онкологията? Разликата е главно в това, че неоадювантната химиотерапия се прилага преди основното лечение. Тя е насочена към намаляване размера на тумора, подобряване на състоянието след основната терапия. Като подготвителен етап за по-нататъшно първично лечение, неоадювантната терапия може да помогне за намаляване на размера на тумора, да улесни последващата операция или да подобри резултатите от лъчевата терапия..

Искате да получите оферта за лечение?

* Само при условие, че се получат данни за болестта на пациента, представител на клиниката ще може да изчисли точна оценка на лечението.

Ефективност на адювантната терапия

За да се оцени ефективността на адювантната терапия, е необходимо поне два пъти месечно да се провежда общ биохимичен кръвен тест, който трябва да съдържа данни за хемоглобин, хематокрит, функция на бъбреците и черния дроб..

Най-ефективната адювантна терапия се наблюдава при следните видове рак:

  • рак на белите дробове;
  • остра лимфобластна левкемия;
  • колоректален злокачествен процес;
  • медулобластом.

Има видове заболявания, при които използването на адювантна терапия не помага. Тези видове рак включват бъбречно-клетъчен карцином (I, II, III стадий).

Предимства на адювантната терапия

При разумно приложение ефективността на този метод може да бъде оценена. И така, адювант:

  • увеличава продължителността на живота на пациента;
  • честотата на рецидивите на заболяването намалява и продължителността на безпрецедентния ход на самата болест се увеличава.

Ефективно облекчаване на болката при онкологията

* Коефициент на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

MGMSU тях. НА. Семашко

Всяка година 7 милиона души умират от злокачествени тумори в света, от които над 0,3 милиона са в Русия. Смята се, че около 40% от пациентите с междинни етапи на процеса и 60–87% с генерализиране на заболяването страдат от синдром на болка с различна тежест. При значителна част от тези пациенти синдромът на болката се проявява ясно само в по-късните етапи на заболяването, когато специфичното лечение е невъзможно. Въпреки недвусмислената прогноза, пациентът се нуждае от адекватна упойка, за да предотврати ефекта на болката върху физическото, психическото и моралното състояние на пациента и да запази социалната му активност възможно най-дълго..

Болката при пациент с рак може да бъде причинена от директното разпространение на тумора (75% от случаите), противораково лечение (20% от случаите), в други случаи изобщо не е свързано с туморния процес или антитуморно лечение. Към днешна дата е постигнат значителен напредък в облекчаването на болката при пациенти с рак, но дори и в терминален стадий, те често не получават адекватна помощ..

Трудностите при управлението на тези пациенти се дължат на сложността на оценката на болката, нежеланието на пациентите да приемат обезболяващи, недостатъчната наличност на наркотични аналгетици, както и липсата на умения в медицинските работници за облекчаване на болката при онкоболните. Пациентите, които са на амбулаторно лечение, се нуждаят от постоянно наблюдение за коригиране на обезболяващата терапия, предотвратяване и елиминиране на страничните ефекти на аналгетиците. Във всеки случай трябва да се определят оптималните дози лекарства и интервалите между тяхното приложение и, ако е необходимо, да се коригират, за да се осигури стабилно, непрекъснато облекчаване на болката..

Фармакотерапията на синдрома на нарастваща хронична болка започва с ненаркотични аналгетици и се придвижва, ако е необходимо, първо към слаби и след това към силни опиати съгласно триетапна схема, препоръчана от експертния комитет на СЗО през 1988 г.:

1. Ненаркотични аналгетици + помощни лекарства.

2. Слаби опиоидни като кодеин + ненаркотични аналгетици + помощни лекарства.

3. Силни опиоиди (и) от групата на морфина + ненаркотични аналгетици + помощни лекарства.

Известно е, че използването на триетапната схема на СЗО позволява постигане на задоволително облекчаване на болката при 90% от пациентите (Enting R.H. et al., 2001). Синдромът на болка с ниска или умерена интензивност обикновено се елиминира от ненаркотични аналгетици и комбинацията им с адювантни лекарства, докато наркотичните аналгетици се използват за облекчаване на силна и нетърпима болка.

При провеждане на анестетична терапия е важно да се придържате към следните основни принципи:

1. Дозата на обезболяващото средство се избира индивидуално, в зависимост от интензивността и характера на болковия синдром, като се стреми да премахне или значително да облекчи болката.

2. Предписвайте аналгетици строго "по час", а не "при поискване", въвеждайки следващата доза от лекарството, докато предишната спре, за да се предотврати появата на болка.

3. Аналгетиците се използват "във възходящ ред", тоест от максималната доза на слаб опиат до минималната доза на силна.

4. За предпочитане е употребата на лекарства вътре, използването на сублингвални и скулни хапчета, капки, супозитории, мазилка (фентанил).

Лечението започва с използването на ненаркотични аналгетици. Използват се аналгетици - антипиретици (парацетамол) и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) - салицилати (ацетилсалицилова киселина), производни на пропионова киселина (ибупрофен, напроксен), производни на индол / инден оцетна киселина (индометацин, диклофен пироксика), оксиксамична киселина et al. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотичните аналгетици действат чрез потискане на синтеза на простагландини; при използването им има таван на обезболяване - максималната доза, над която аналгетичният ефект не се увеличава. Лекарствата се използват за лечение на лека болка и в комбинация с наркотични аналгетици за умерена до силна болка. НСПВС са особено ефективни при болка, причинена от метастази в костите. При пациенти с висок риск от усложнения от стомашно-чревния тракт (възраст над 65 години, анамнеза за заболявания на стомашно-чревния тракт, комбинирана употреба на НСПВС и глюкокортикоиди и др.), Мизопростол се използва в доза от 200 mg 2-3 пъти на ден или омепразол в доза от 20 mg на ден.

Адювантните лекарства включват лекарства, които имат свой благоприятен ефект (антидепресанти, глюкокортикоиди, противовъзпалителни средства), лекарства, които коригират страничните ефекти на наркотичните аналгетици (например антипсихотици за гадене и повръщане), засилвайки техния аналгетичен ефект - например клонидин (калциеви антагонисти на Goldstein F 2002, Mercadante S. et al., 2001). Тези лекарства се предписват според индикации: по-специално трицикличните антидепресанти и антиконвулсанти са показани за невропатична болка, дексаметазон - за повишено вътречерепно налягане, костна болка, нервна инвазия или компресия, компресия на гръбначния мозък, разтягане на чернодробната капсула. Трябва да се отбележи обаче, че ефективността на адювантните агенти все още не е доказана. По този начин, Mercadante S. et al. (2002) не разкриват ефекта на амитриптилина върху интензивността на синдрома на болката, необходимостта от наркотични аналгетици и качеството на живот при 16 пациенти с рак с невропатична болка.

На втория етап се използват слаби опиати - кодеин, трамадол (единична доза 50–100 mg на всеки 4-6 часа; максимална дневна доза от 400 mg), за да се премахне нарастващата болка. Предимствата на трамадол включват наличието на няколко лекарствени форми (капсули, забавени таблетки, капки, супозитории, инжекционен разтвор), добра поносимост, ниска вероятност от запек в сравнение с кодеина и безопасност при наркомании. Използват се и комбинирани лекарства, които представляват комбинация от слаби опиоиди (кодеин, хидрокодон, оксикодон) с ненаркотични аналгетици (ацетилсалицилова киселина). Комбинираните лекарства имат ефект на тавана, предизвикан от ненаркотичния им компонент. Лекарствата се приемат на всеки 4-6 часа.

На третата стъпка на стълбата, в случай на силна болка или болка, която не отговаря на предприетите мерки, се предписват наркотични аналгетици, които могат да осигурят ефективна аналгезия - пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Тези лекарства действат върху централната нервна система, активират антиноцицептивната система и потискат предаването на болковия импулс.

При използване на нов домашен аналгетик пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид под формата на букални таблетки ефектът се развива след 10-30 минути, продължителността на обезболяването варира от 2 до 6 часа. Първоначалната дневна доза на пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид е 80–120 mg (4–6 таблетки), след 2-3 седмици тя се увеличава 1,5–2 пъти. Пропионилфенилетоксиетилпиперидин хидрохлорид се препоръчва за употреба, когато трамадол е неефективен.

Морфин сулфатът може да контролира силната болка за 12 часа. Първоначалната доза е 30 mg на всеки 12 часа - ако е необходимо, увеличете до 60 mg на всеки 12 часа. При преминаване от парентерален морфин към перорално приложение дозата трябва да се увеличи. Възможно е употребата на морфин да подобри не само качеството на живот при пациенти с рак: особено интересни са резултатите от проучване на Kuraishi Y. (2001), което показва в експеримент, че употребата на морфин не само подобрява качеството на живот, но и инхибира растежа на тумора и метастазите..

Бупренорфин, полусинтетичен агонист-антагонист на опиатни рецептори, надминава морфина по аналгетична активност, страничните ефекти са по-слабо изразени. При сублингвално приложение ефектът започва след 15 минути и достига максимум до 35-ата минута, продължителността на обезболяването е 6–8 часа, честотата на приложение е след 4-6 часа. Страничните ефекти не са значителни, особено ако пациентът не поглъща слюнката, докато таблетката не се абсорбира напълно и в началото на терапията се придържа към почивка в леглото в продължение на 1 час след приема на единична доза. Аналгетичният ефект не се засилва след достигане на дневна доза над 3 mg.

Когато болката се появи на фона на анестетичната терапия, се използват бързодействащи аналгетици. Фентанил има най-бързия ефект в сравнение с други лекарства за лечение на онкоболни с синдром на хронична болка. Това лекарство има доста силен, но краткосрочен аналгетичен ефект; тя няма таван за обезболяване - прогресивно увеличаване на дозата води до допълнителен обезболяващ ефект.

В допълнение към венозното приложение се използват и фентанилови пластири, които осигуряват постепенно освобождаване на лекарството за 3 дни (Muijsers R.B. et al., 2001). Аналгетичният ефект се развива 12 часа след прилагането на първия пластир; при силен болков синдром е възможно интравенозно приложение на фентанил в този период от време (Kornick C.A. et al., 2001). Началната доза на фентанил обикновено е 25 mcg / час. Дозировката се коригира въз основа на предходните предписания на други аналгетици и възрастта на пациента - по-възрастните хора обикновено изискват по-ниска доза фентанил от по-младите.

Употребата на фентанилови пластири е особено полезна при пациенти с трудно преглъщане или със слаби вени; понякога пациентите предпочитат пластира, смятайки този състав за най-удобния. Обикновено трансдермалният фентанил се използва, когато пациентите често трябва да приемат високи дози орален морфин, за да облекчат болката. В същото време, според някои автори, пластири с фентанил могат да се използват при пациенти с недостатъчен ефект на кодеин, т.е. по време на прехода от втория към третия етап на анестезия. По този начин, Mystakidou K. et al. (2001) използват фентанилови пластири с добър ефект при 130 пациенти, които получават 280-360 mg кодеин на ден за синдром на болката и се нуждаят от силни наркотични аналгетици. Първоначалната доза на лекарството е 25 µg / h, на третия ден пациентите получават средно 45,9 µg / h, на 56-ия ден - 87,4 µg / h. Интензивността на синдрома на болката намалява на третия ден от лечението от 5,96 на 0,83. Само при 9 пациенти лечението трябваше да бъде прекратено поради недостатъчен аналгетичен ефект или развитието на странични ефекти.

Най-честите нежелани реакции на трансдермалния фентанил са запек (който обаче се среща по-рядко, отколкото при перорален морфин), гадене и повръщане; най-сериозната - хиповентилация - се среща в около 2% от случаите (Muijsers R.B. et al., 2001).

В таблица 1 са показани лекарства, използвани за лечение на болка при нелечими пациенти с рак..

За съжаление, болката, усложняваща онкологично заболяване, е трудна клинична задача и елиминирането му не винаги се вписва в рамките на схемата, разработена от СЗО за лечение на пациенти със синдром на болка. Ако терапията е неефективна за постигане на адекватно облекчаване на болката, е възможно да се промени наркотичният аналгетик (ефективен при 50–70% от пациентите), да се прехвърли пациентът на парентерален път на приложение на аналгетици (ефективен при 70–95% от пациентите), ако е необходимо, е възможно продължително вливане на подкожна морфин (Enting RH et съч., 2001).

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Лечение на болка при рак със системно прилагани опиоиди]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19; 145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Приспособява към опиоидната терапия. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3): S15–21.

3. Kornick CA, Santiago-Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. Безопасен и ефективен метод за конвертиране на онкоболни от интравенозно в

трансдермален фентанил. Рак. 2001, 15; 92 (12): 3056-61.

4. Kuraishi Y. [Ефекти на морфина върху раковата болка и туморния растеж и метастазите]. Нипон Риншо. 2001, 59 (9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Неопиоидни аналгетици - незаменими в терапията за болка при рак?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35 (11): 677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Опиоидна лоша реакция - болка при рак. Част 3. Клинични стратегии за подобряване на опиоидната реакция. J Симптом на болка Управление. 2001, 21 (4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Трансдермален фентанил: актуализиран преглед на неговите фармакологични свойства и терапевтична ефикасност при контрол на хронична ракова болка. Drugs. 2001, 61 (15): 2289-307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Цилика Е. Влахос Л. От кодеин до трансдермален фентанил за контрол на рака на болката: безопасност и

клинично изпитване за ефикасност. Антираковият Рез. 2001, 21 (3С): 2225-30.

9. Болки в тумора - схема на СЗО поетапно. Pharmedicum. –1995, т.1: 9–11.

Адювантна химиотерапия

Адювантната химиотерапия (АС) е лечение на злокачествени тумори, което се провежда след успешно хирургично отстраняване на първичния тумор с цел потискане на всички останали туморни клетки и предотвратяване на рецидив.

Методът включва използването на специални противоракови лекарства, които унищожават раковите клетки в далечни огнища. Комбинацията от адювантна химиотерапия и хирургия може да подобри ефективността на лечението и да намали риска от рецидив, но тази комбинация не е подходяща за всички пациенти.

Показания за адювантна химиотерапия

Тактиките за управление на онкоболните винаги се разработват индивидуално. За да се избере най-ефективният метод за лечение на ракови тумори, лекарят се назначава цялостен преглед, който може да включва следните методи:

  • Ултразвукова процедура.
  • Рентгенов.
  • CT сканиране.
  • Магнитен резонанс.
  • Позитронно-емисионна томография.
  • Ендоскопска диагностика.
  • Определяне на нивото на туморните маркери.
  • Общо клинично изследване на кръв и урина.
  • Биопсия, последвана от хистологично изследване.
  • Оценка на чувствителността към едно или друго лекарство за химиотерапия и др..

Едва след като лекарят получи обективна информация за здравословното състояние на пациента и характеристиките на хода на заболяването, той ще може да предложи всеки метод на лечение. Най-често използваната адювантна химиотерапия е за нефробластома, рак на яйчниците и матката, рабдомиосарком, мозъчни тумори, рак на гърдата и други тумори, които могат да бъдат отстранени чрез операция.

Как се извършва адювантна химиотерапия?

Специални лекарства се предписват на пациенти или директно по време на хирургичното отстраняване на първичния тумор, или веднага след операцията. Подобно на повечето видове химиотерапия, този метод се провежда в индивидуални курсове. Например диаграмата може да изглежда така:

  1. Ежедневно прилагане на лекарства за химиотерапия в продължение на три дни.
  2. Пауза за 2, 3 или 4 седмици.
  3. Повторете 1 и 2 стъпки 3 до 6 пъти.

Тази интензивност на адювантната химиотерапия е необходима, за да се "убият" всички ракови клетки, доколкото е възможно. Както знаете, скоростта на деленето на клетките в различни тъкани и органи е различна, като в определен момент някои от тях могат да „спят” и да останат имунизирани срещу химиотерапия. Провеждането на няколко курса на редовни интервали ще избегне този недостатък..

Начинът на приложение на лекарства за химиотерапия може да бъде различен, но най-често се използват интравенозни капкови инфузии. Адювантната химиотерапия се провежда само в болница, под строгото наблюдение на медицински персонал. Ако е необходимо, между курсовете се назначава контролен преглед, който ще позволи да се оцени здравето на пациента и, ако е необходимо, да се коригира схемата.

Какви лекарства се използват за адювантна химиотерапия

Всички лекарства, използвани в адювантната химиотерапия, принадлежат към групата на цитостатиците. Те са ефективни при злокачествени тумори, чиито клетки активно се делят. Цитостатиците нарушават механизмите на делене и растеж на туморните клетки и задействат процеса на апоптоза (естествена клетъчна смърт). Въпреки че принадлежат към една и съща група, съставът на тези лекарства за химиотерапия може да варира значително. Понастоящем следните видове цитостатици са най-уместни:

  1. Антиметаболити.
  2. Моноклонални антитела.
  3. Цитостатични хормони.
  4. Растителни алкалоиди.
  5. Препарати, съдържащи платина в състава си.
  6. Антибиотици, които имат цитостатични свойства.

Изборът на специфичен вид цитостатично средство за адювантна химиотерапия зависи от диагнозата, етапа на туморния процес, чувствителността на тумора към лечението и наличието на лекарства в определена клиника..

Когато не се прилага адювантна химиотерапия

Въпреки увеличените шансове за възстановяване или удължаване на ремисия при различни стадии на рак, този вид лечение не се предписва за всички пациенти. Тази особеност се обяснява с факта, че химиотерапевтичните лекарства имат отрицателен ефект не само върху раковите клетки, но и върху здравите клетки. Поради тази причина такова лечение не се прилага на пациенти, които имат сериозни заболявания на вътрешните органи, например бъбречна или чернодробна недостатъчност. Други противопоказания за адювантна химиотерапия включват:

  • Значително намаляване на телесното тегло на пациента (по-малко от 40 кг).
  • Камъни в жлъчката.
  • Намаляване на хемоглобина, тромбоцитите и хематокрита в периферната кръв и др..

Почти всеки пациент с рак има някакво нарушение в работата на вътрешните органи и / или отклонения в здравословното състояние като цяло. Следователно, целесъобразността от провеждането на адювантна химиотерапия винаги се решава на индивидуална основа. Често за това се събира консултация от няколко специалисти. Основният критерий за назначаването на този вид лечение е наличието на научно доказани факти за неговата ефективност при конкретно заболяване..

Ефективността на лечението

Ефективността на лекарствата за химиотерапия с правилния режим на подбор и лечение може да бъде много висока. Към днешна дата са проведени много научни изследвания за оценка на ползите и осъществимостта от предписването на адювантна химиотерапия. В зависимост от диагнозата и етапа на онкологичния процес, степента на преживяемост на пациентите се увеличава от 2% до 20% или повече. Например, адювантната химиотерапия в комбинация с радикална простатектомия в някои случаи може да увеличи 9-годишната преживяемост с почти 24%, в сравнение само с операцията.

Списък на страничните ефекти

Както бе отбелязано по-рано, адювантната химиотерапия засяга не само туморните клетки, но и здравите тъкани. Следователно, по време на това лечение могат да се развият следните странични ефекти:

  • Косопад.
  • Инхибиране на хематопоезата.
  • Намален имунитет.
  • Невротоксично действие.
  • Прекъсване на стомашно-чревния тракт и др..

За да се намали тежестта на тези странични ефекти, може да се предпише симптоматично лечение, което ще облекчи състоянието на пациента и ще улесни прехвърлянето на курса на адювантна химиотерапия..

Адювантни аналгетици (антидепресанти)

Антидепресанти

Понастоящем назначаването на антидепресанти при лечението на хронична болка в гърба се превърна практически в стандартен компонент на фармакотерапията (France R.D., Houpt J.L., Ellinwood E.H., 1984). Освен това, те се използват при лечението на синдроми на болката като помощни лекарства, а в някои отделни случаи като монотерапия. Многократно е показано, че в допълнение към действителния антидепресант, антидепресантите могат да демонстрират аналгетични ефекти на фона на голямо разнообразие от видове болкови синдроми, включително хронична ракова болка, диабетна невропатия, както и хронична болка в гърба (Kesim M., 2014) (Clark M.R., 2013).

Фармакология на антидепресанти

Хроничната болка е сложен симптомен комплекс, често придружен от психиатрични състояния (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008). По този начин честотата на депресията в популацията на пациенти с хронична болка в гърба е приблизително 3-4 пъти по-висока, отколкото в общата популация (Sullivan M.J., 1992). Високата честота на дисфорията на фона на хронична болка в гърба е висока както в групата на пациенти в напреднала възраст, така и сред по-младите хора (Herr K.A., Mobily P.R., Smith C., 1993).

От друга страна, болката в гърба е най-често срещана сред пациенти със соматоформни заболявания. Така че, според някои данни, соматоформните нарушения се диагностицират при 10-20% от пациентите с болки в гърба. Около 50% от пациентите с болки в гърба страдат от психиатрични разстройства, като голяма депресия или тревожно разстройство. В същото време е необходимо да се диагностицира соматоформен вид болкови синдроми от други видове хронична болка, като фибромиалгия или синдром на хронична умора (Jenewein J., 2013).

Разстройствата на болката и настроението се развиват по почти същия начин с участието на еднакви неврологични пътища и имат подобна неврохимична основа. Например депресията е свързана с липса на невротрансмитери в мозъка - серотонин и норепинефрин. Последните, едновременно с регулирането на емоциите, настроението и удоволствието, активно участват в процесите на модулация на болковите (ноцицептивни) импулси и представляват важен компонент от функционирането на ендогенната антиноцицептивна (аналгетична) система. В този случай съвместното присъствие на депресия и болка всъщност може да се "защити" взаимно. В тази връзка често е доста трудно да разберем коя е основната болка или депресия? (Arnold L.M., Jain R., Glazer W.M., 2008). В тази връзка е логично да се заключи, че фармакологичните агенти, които водят до повишаване на концентрациите на серотонин и норепинефрин в централната нервна система, в частност трицикличните антидепресанти, могат не само да премахнат симптомите на депресия, но и да потиснат образуването на болка (Arnold LM, Jain R., Glazer WM, 2008).

По този начин, въз основа на горните аргументи, лечението на пациенти с хронична болка в гърба трябва да се извършва с помощта на психологически и поведенчески методи на лечение в комбинация с релаксация, както и използването на антидепресанти (Jenewein J., 2013). Освен това при лечението на пациенти с хронична болка в гърба антидепресантите трябва да се разглеждат като еквивалентни прогнози, тоест като аналгетици и като самите антидепресанти (Walid M.S., Zaytseva N.V., 2010).

Наличието на вътрешно обезболяващо действие на различни видове антидепресанти, основано на способността им да стимулират натрупването на моноаминови медиатори в централната нервна система, тоест серотонин и / или норепинефрин, е многократно потвърдено в проучвания върху лабораторни животни - при модели с експериментално предизвикана остра и хронична болка (Kesim M., 2014) (Obata H., 2005) (Mochizucki D., 2004) (Sawynok J., 1999) (Sawynok J., 1999) (Sawynok J., Reid A., 2001).

Atkinson J.H. и др., въз основа на данните от техните проучвания, обръщат внимание на критичното значение на наличието на норадренергичен компонент от фармакологичната активност в антидепресантите при прилагането на аналгетичното действие на фона на хронична болка (Atkinson J.H., Slater M.A., Williams R.A., 1999). Така Atkinson J.H. и др. в рандомизирано, двойно сляпо, плацебо-контролирано проучване сравняват ефектите на селективния инхибитор на обратното захващане на норепинефрин (SIONZN) и селективния инхибитор на обратното захващане на серотонин (SIONZS) при 103 пациенти с хронична болка в гърба, показват, че най-интензивното елиминиране оценки на болка (дескрипторни диференциални оценки) са отбелязани в групата на мапротилин (срещу плацебо, p = 0,023 и срещу пароксетин, p = 0,013).

Тези данни показват, че в стандартните дози норадренергичните антидепресанти водят до по-ефективна аналгезия при хронична болка в гърба, отколкото селективни инхибитори на обратното захващане на невроналния серотонин (Atkinson J.H., 1999). По този начин, в едно плацебо-контролирано проучване, включващо пациенти с хронична болка в долната част на гърба, пароксетин в доза от 20 mg също не показва значителни ефекти върху болката и депресията в сравнение с плацебо (Dickens C., 2000).

Едноцентрово, 12-седмично, двойно-сляпо, проспективно, рандомизирано, контролирано проучване на 121 пациенти с хронична болка в гърба без голяма депресия оценява ефектите на неселективния серотонинергичен и норадренергичен антидепресант десипрамин (в дози, способни да достигнат 50, 110 или 150 ng / ml) и серотонинергичния антидепресант флуоксетин (100, 200 и 400 ng / ml) в сравнение с активния контрол (бентропин). Интересно е, че според получените данни групата на дезипрамин показва значително по-изразено облекчаване на болката на фона на ниските си концентрации в кръвта на пациенти (под 60 ng / ml) в сравнение с активния плацебо, дезипрамин във високи кръвни концентрации и флуоксетин във всички концентрации. Така при ниски концентрации на дезипрамин се създава своеобразен „терапевтичен прозорец“ на норадренергичната аналгезия (Atkinson J.H., 2007).

В същото време едно двойно-сляпо клинично проучване, включващо пациенти с хронична болка в гърба и депресия, тества няколко хипотези относно механизмите на положителните ефекти на трицикличните антидепресанти (дезипрамин и доксепин). По този начин „хипотезата на серотонина“, според която нивото на медиатора на серотонина намалява в мозъка на фона на синдрома на хроничната болка, се потвърждава от факта, че пациентите след прием на фенфлурамин (стимулиращ селективното освобождаване на серотониновия медиатор) показват значително облекчаване на болката, както и на фона на прием на антидепресанти.

При пациенти приемът на антидепресанти не е свързан с промени в нивата на β-ендорфин в цереброспиналната течност, а параметрите на електромиограмата и острата толерантност на болката не се променят. Неседиращият антидепресант дезипрамин е по-ефективен от доксепина, като 60% от пациентите показват значително облекчаване на болката. В същото време облекчаването на болката се придружава от подобряване на картината на депресията, но при някои пациенти е регистрирано независимо облекчаване на болката или депресията (Ward N.G., 1986).

Perrot S. et al. Прегледът дава убедителни доказателства, че "универсалните" трициклични антидепресанти, тоест стимулират натрупването на норепинефрин и серотонин, дори в ниски дози, имат обезболяващи ефекти при пациенти с хронични ревматични състояния. Освен това ефективността на обезболяването е еквивалентна на ефективността на антидепресантите във високи дози, въпреки че в този случай трицикличните антидепресанти се понасят по-лошо от пациентите. Селективните инхибитори на обратното захващане на невроналния серотонин също могат да имат обезболяващ ефект на фона на ревматоидни заболявания, както и при фибромиалгия и лумбална болка, но това изисква значителни дози лекарства (Perrot S., 2008).

По този начин, натрупаните до момента данни показват, че по принцип всички антидепресанти могат да имат антиноцицептивен ефект в допълнение към основния си антидепресант и могат да бъдат ефективни при хронична болка, включително и тези с невропатичен компонент. Нещо повече, антидепресантите с неселективен ефект върху обратното поемане на невроналния норепинефрин и серотонин, като трициклични антидепресанти, могат да бъдат по-ефективни от серотонинергичните антидепресанти - SIONZS (Fishbain D., 2000) (Strumpf M., 2001).

Автор на материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат на биологичните науки, Sciencefiles LLC

„В някои случаи не можете да направите без помощни вещества“

Подготовка на спринцовката преди да получите ваксина срещу грип

- Сред съществуващите добавки можете да намерите много различни примери: от калциеви и алуминиеви соли до органични вещества като парафини, а адювантът на Freund се състои от емулсия на микробактериални антигени в минерално масло. Има ли общи химически характеристики, чрез които адюванти могат да се комбинират, или задължително всички те са различни?

- От химическа гледна точка, всички адюванти са различни и работят по различни начини. За да се превърне в ефективен адювант, веществото, от една страна, трябва да стимулира имунната система (да увеличи "вниманието" и способността й да реагира), а от друга страна, трябва да е безопасно - да не предизвика прекалено силно активиране на имунната система. Споменахте адюванта на Фройнд: използва се само в изследванията. Не можете да го въведете в човек: той е много агресивен и предизвиква прекалено силна реакция, която може да бъде опасна.

- Колко често са адюванти и колко дълго се използват във ваксините?

- Адюванти във ваксините се използват от около век. За първи път в началото на 20 век, през 1925 г., Гастън Рамон предложи да се използват определени вещества за засилване на имунния отговор, които той нарича адюванти („помагащи“) за техните свойства. През 1926 г. Александър Глени и неговите колеги откриват, че алуминиевите соли имат адювантни свойства и ги добавят към ваксината срещу дифтерия. По този начин имунният отговор към ваксината беше засилен. За да се получи високо ниво на антитела, които предпазват от инфекции, е необходимо или да се инжектира по-голямо количество от веществото (ваксинен антиген), или да се въведе адювант с малко количество от веществото. Оттогава се добавя адювант към неживите ваксини, тоест онези, в които няма жив вирус или бактерии..

В продължение на много десетилетия това бяха алуминиеви соли. Те са включени във ваксини срещу магарешка кашлица, дифтерия, тетанус, убита ваксина срещу полиомиелит, хепатит В и т.н..

След емпиричното откриване на първите адюванти се случи качествен скок в развитието на концепцията за стимулиране на имунния отговор на организма. Той беше свързан с бързото натрупване на знания за механизма на взаимодействие на имунната система с патогени, по-задълбочено разбиране на ролята на помощните вещества в ефективната профилактика на ваксината. Към днешна дата е доказано, че включването на адюванти във ваксините е една от най-модерните технологии, която ви позволява да намалите количеството антиген и да създадете стабилен имунитет към инфекциозни заболявания. Това е особено важно за уязвимите групи от населението, които не реагират добре на конвенционалните ваксини - деца, възрастни хора и хора с отслабена имунна система. Повечето съвременни инактивирани ваксини съдържат добавки, като ваксини за предотвратяване на хепатит В и HPV, грипни ваксини.

Търсенето на нови адюванти продължава по целия свят. Много внимание се обръща на помощните вещества в онкологията, при създаването на ваксини срещу ХИВ. Адювантните технологии имат потенциал да предотвратят инфекциозни заболявания от глобално значение, когато успешната ваксинация въз основа на традиционните подходи не е възможна.

- Моля, разкажете ни накратко за основните механизми на работата на адюванти - така че да бъде ясно за читателя без медицинско образование.

- Как се адюванти работят постоянно за всеки нов кандидат. Съществуват обаче два основни механизма, чрез които те могат да работят хипотетично. Първо, на мястото на приложение на адювантната ваксина се създава „депо“; ваксината се обработва по-бавно и по-дълго от имунната система; имунният отговор се удължава и засилва. Второ, адювантът стимулира активността на клетките на имунната система, които са отговорни за производството на антитела или образуването на клетъчни защитни сили. Антителата са протеини, които свързват патогена, който е в тялото ни при „свободно плуване“, а клетъчната защита се осъществява от специални „клетки убийци“, които разпознават заразените клетки в тялото и ги унищожават. Различните добавки могат да засилят образуването или на антитела, или на „клетки убийци“.

- Въвеждането на адювант във ваксината влияе ли на честотата на локалните алергични реакции? С какво е свързано: с неспецифичността на действието на адюванти като цяло или с някакъв специфичен механизъм?

- Всички добавки са различни. И това със сигурност се отразява на локалния отговор на ваксината. Неотдавна систематичен анализ на грипни ваксини от семейство Grippol показа, че полимерен адювант - азоксимер бромид (Polyoxidonium) - не само не повишава реактогенността на ваксината, но дори води до нейното намаляване, тъй като намалява количеството на вирусни антигени на всеки щам във ваксината. Това гарантира намаляване на антигенното натоварване на организма, като същевременно поддържа нивото на имуногенност - способността да се формира имунна защита срещу грип.

Говорим за проучване на 300 доброволци на възраст 18–55 години, разделени в три групи, които са били инжектирани с Influvac, Grippol или Vaxigripp, като предварително са шифровали подписите на ваксините. Резултатите са публикувани в руски научни списания. Подобно проучване, но с две ваксини, беше проведено в Казахстан, статия за него може да бъде прочетена на руски език.

- Ползата от ваксинацията срещу грип (която може надеждно да се предпази от някои често срещани щамове на грип и в някои случаи намалява вероятността от заразяване с ТОРС) надвишава риска от алергична реакция?

- Ваксина срещу грип и не трябва да предпазва от всички остри респираторни инфекции. Познати са почти 300 патогена, които причиняват остри респираторни инфекции. Повече от половината от тях са вируси. Предполага се, че грипната ваксина защитава срещу грипа. Ако намалява честотата на ARVI, тогава това вероятно е резултат от факта, че някои от заболяванията не са диагностицирани като грип. Наистина, за диагнозата "грип" е необходимо да се изследва пациентът и в болниците се извършва ефективен преглед. Следователно тежките случаи се потвърждават като грип, а умерените и леките случаи се лекуват у дома с диагноза ARVI..

Ако говорим за риска от алергии, тогава рискът от анафилаксия е от един до два случая на милион дози, от алергичен обрив - средно един случай на 30-40 хиляди дози. В страната като цяло подобни случаи не се регистрират всяка година, а смъртността от грип (не се дължи на усложнения, а само поради диагнозата грип) достига 100 или повече случая годишно.

А ние нямаме записи например за инфаркти и инсулти при ваксинирани и неваксинирани срещу грип и в света има такава статистика. Когато заболеваемостта от грип нараства, рискът от тези състояния при неваксинирани хора е четири до пет пъти по-висок, отколкото при тези, ваксинирани срещу грип..

- Но в края на краищата, дори и в прогнозите на СЗО, не е необходимо година след година: в някои години е много лошо да се предвиди щамът на вируса, който ще циркулира, а ефективността на ваксинацията дори в защита срещу грип (без други остри респираторни вирусни инфекции) пада до 10-30%.

„Дори Световната здравна организация да„ прецени “варианта на грипния вирус, който се появи през дадена година въз основа на данните от референтните лаборатории, ваксинацията все пак носи положителен резултат. Да, безспорно, през такава година ефективността на ваксината ще бъде намалена, но все пак ще бъде. Въпреки че грипните вируси са различни, те имат определено „свързано сходство“ и въвеждането на ваксина срещу „грешния“ щам на грипа при някои хора все още ще задейства защитен механизъм и болестта им ще бъде много по-лесна. Това се нарича кръстосана реактивност. Така че ваксинирането е полезно, дори ако СЗО не е наред с прогнозата.

- Как бихте успокоили противниците и съмняващите се ваксини?

- Противниците на ваксинацията не е необходимо да се успокояват: това е техният избор. А за тези, които се съмняват във ваксинацията, бих ви посъветвал да прочетете художествена литература, която описва случаи на инфекции. Започвайки с „Пипи Дългото чорапче“, „Отворена книга“ от Каверин или Чехов, през които всички преминаха в училище, и завършва с журналистическата книга „Смъртоносен избор“ на Пол Офит. И ако говорим за числа, тогава очевидно забравените морбили в просперираща Европа са отнели повече от 70 живота през 2018 г. и над 100 живота през 2019 г. Според американски изследователи след морбили заболеваемостта от деца рязко се увеличава в рамките на две години, тъй като вирусът на морбили потиска имунната система. Един от 500 пациенти, които са се възстановили, има лезия на нервната система от една или друга степен. Усложненията от ваксината срещу морбили са десет пъти по-рядко срещани: около един случай в 40 хиляди дози - алергични обриви, един случай в милион дози - ваксинен енцефалит или анафилактичен шок.

- Колко често се използват адюванти във ваксините срещу грип? Има ли в чужбина примери за вече одобрени ваксини срещу грип, при които количеството на активното вещество се намалява поради адюванти??

- Адюванти във ваксините срещу грип в други страни започнаха да се използват по време на пандемичния грип и сега той се счита за един от най-обещаващите методи, на първо място при създаването на противогрипни ваксини за хора с намален имунитет, възрастни хора. Например, Унгария наскоро регистрира първата сезонна ваксина срещу грип с намалени антигени и адювант на алуминиева основа. СЗО казва, че използването на адюванти във ваксините срещу грип е едно от условията за намаляване на количеството на използвания антиген.

- Защо тогава адюванти не се използват във всички ваксини??

- Използват се в повечето неживи ваксини - токсоидни, инактивирани, химически, рекомбинантни. Не всички ваксини се нуждаят от тях: някои са достатъчно силни без тях. Но в някои случаи не можете да направите без помощни вещества. Сега СЗО активно повдига въпроса, че са необходими повече помощни вещества и те трябва да бъдат с добро качество, тъй като светът е изправен пред увеличаване на огнищата на инфекциозни заболявания. Заболявания като грип, тежък остър респираторен синдром (ТОРС), респираторен синдром на Близкия изток (МЕРС), Ебола, Зика, чума, жълта треска и други бързо разпространяващи се болести се превръщат в епидемия. В тази връзка, задачата за разработване и създаване на нови обещаващи ваксини, включително адювант.