Аденом на хипофизата

Хипофизната жлеза и хипоталамусът функционално са едно цяло. Хипоталамусът е част от диенцефалона, а хипофизата се развива от два ектодермални примордия с различен произход: изпъкналост на първичната устна кухина

Хипофизната жлеза и хипоталамусът функционално са едно цяло. Хипоталамусът е част от диенцефалона, а хипофизата се развива от две ектодермални примордии с различен произход: изпъкналост на първичната устна кухина (джоб на Ратке) и изпъкналост на дъното на третата камера на мозъка (фуния). Хипофизната жлеза, долният церебрален придатък или хипофизната жлеза (hypophysis cerebri, glandula pituitaris) е сложен ендокринен орган, разположен в основата на черепа в sella turcica на главната кост и анатомично свързан с крака до дъното на третия мозъчен вентрикул на диенцефалона. Състои се от три лоба: предния дял, средния и задния. Предният и средният лобове се наричат ​​аденохипофиза, а задният лоб се нарича неврохипофиза. Неврохипофизата включва и медианното превъзходство (медиално възвишение, разположено на границата между аденохипофизата и хипоталамуса на диенцефалона).

Хипофизното легло - турското седло, подобно на хипофизната жлеза, има овална форма. Тя е облицована с твърда матка, между листовете на която е разположена хипофизната жлеза. Входът към турското седло е покрит с лист от твърдата материя, който се нарича диафрагма на турското седло. Хипофизната жлеза преминава през отвора в диафрагмата. Обикновено арахноидната мембрана е разположена на горната повърхност на диафрагмата sella turcica и не се спуска в нейната кухина. При наличие на вродени дефекти на диафрагмата на турското седло, арахноидната мембрана се простира в кухината на турското седло, което позволява на цереброспиналната течност да проникне тук, което води до развитието на синдром на празно турско седло.

В предния лоб на хипофизната жлеза протеиновите хормони (соматотропният хормон (STH) и пролактинът), гликопротеините (фоликулостимулиращ, лутеинизиращ и стимулиращ щитовидната жлеза (TSH)), както и адренокортикотропният хормон (ACTH), ендорфините, липотропините и меланоцитите стимулират. Задният лоб на хипофизата служи като резервоар за съхраняване на неврохормони - вазопресин и окситоцин, които идват тук по аксоните на невроните, разположени в хипоталамовите ядра.

Причините за недостига на хипофизни хормони могат да бъдат: дефекти в кръвоснабдяването, кръвоизлив, вродено недоразвитие на хипофизата, менингит или енцефалит, компресия на хипофизната жлеза с тумор, травматично увреждане на мозъка, излагане на определени лекарства, радиация, хирургия.

Липсата на хипофизни хормони може да доведе до вторична липса на хормони на други ендокринни жлези (вторичен хипотиреоидизъм, диабет инсипидус), както и до тежки физически разстройства (хипофитуитаризъм на хипофизата).

Причината за излишъка на хормони на хипофизата в повечето случаи е тумор на самата хипофизна жлеза - аденом. В същото време нивото на онези хормони, които произвеждат аденомни клетки, се увеличава, докато нивото на всички останали хормони може да бъде значително намалено поради компресия на останалата част от хипофизата.

Сред всички тумори, засягащи хипофизата, аденомът се нарежда на първо място. Обикновено аденомът на хипофизата се среща при възрастни, но понякога туморът се открива в детска възраст [1]. Половината от всички случаи на заболяването се проявяват при средна възраст 30-50 години, със същата честота при мъжете и жените, която е до 15% от всички вътречерепни новообразувания [2]. Трудно е да се установи истинското разпространение на този тумор, тъй като много от тях са безсимптомни от дълго време. Степента на откриване е само 2 души на 100 000 население. При аутопсия аденомите на хипофизата се откриват при 10–20% от пациентите, починали от заболявания, които не са свързани с увреждане на хипофизата [3].

Доскоро аденомите на хипофизата се подразделяха на ацидофилни (еозинофилни), придружени от хиперсекреция на STH (акромегалия или гигантизъм), базофилни, секретиращи ACTH, както и хромофобни, протичащи без нарушаване на секрецията на хормони и смесени. Въпреки това, в много случаи не е имало достатъчна корелация между клиничната картина на заболяването и хистологичната структура на аденом на хипофизата. Въпреки това, през 1995 г. E. Horvath и K. Kovacs, използвайки хистологични и други видове изследвания при изследването на 1700 аденоми на хипофизата, предлагат модифицирана класификация, като се отчита честотата на поява на различни видове аденоми. Според тяхната класификация съществуват соматотрофни, лактотрофни, мамосоматотрофни, кортикотрофни, тиротрофни, гонадотрофни, плюригормонални, "нями" и други видове аденоми..

Аденомът на хипофизата (хипофиза на аденом) е доброкачествен тумор, произхождащ от жлезистите клетки на предния дял на хипофизната жлеза (аденохипофиза) и локализиран в кухината на sella turcica на сфеноидната кост на основата на черепа (фиг. 1).

Самата концепция за "аденом на хипофизата" е колективна и включва цяла група тумори, които причиняват заболявания с различни прояви. Както всички тумори, аденомите на хипофизата се разделят според размера, посоката на растеж, хистологичните особености, както и хормоналната активност. Съвременната класификация на аденомите на хипофизата се основава на сравнение на клинични симптоми и стойности на концентрацията на тропични хормони в кръвта с имунохистохимичните и електронно-микроскопските характеристики на тумора.

Има няколко типа класификации на аденомите на хипофизата. Една от тях е хормоналната активност на туморите, която се използва активно от началото на 70-те години на XX век. Според тази класификация аденомите се делят на хормонално неактивни (25-30%) и хормонално активни (70-75%) [4].

Аденомите на хипофизата, протичащи без клинични прояви на хиперсекреция на хормоните на хипофизата, се наричат ​​"неактивни" аденоми на хипофизата, чието разпространение води до намаляване на функцията на хипофизата - хипопитуитаризъм. Преди появата на неврологични симптоми, като главоболие, зрителни увреждания, свързани с въздействието на голям тумор върху околните структури, хормонално неактивните аденоми на хипофизата са клинично "тъпи" или "мълчаливи" тумори. В литературата се използват и термините „клинично нефункциониращи“ аденоми [5]. Съществуват обаче хормонално активни аденоми, които включват ACTH-продуциращи, пролактино-секретиращи, GH-продуциращи, TSH-продуциращи, както и гонадотропни аденоми. Честотата на поява на растежен хормон е 20-25%, пролактин - 40%, кортикотропин - 7%, тиротропин - 3% от общия брой на аденомите на хипофизата. Смесените тумори - пролактосоматотропиноми и пролактокортикотропиноми - са сравнително редки. Други видове аденоми на хипофизата са редки тумори..

Освен това има класификация на аденомите на хипофизата по посока на растежа. Характерът на растежа на аденом на хипофизата се определя от отношението на тумора към турското седло, в което се намира нормалната хипофизна жлеза, и към структурите около нея. В ранен стадий аденомите на хипофизата се развиват в кухината на sella turcica (ендоселарни тумори). Постепенно се увеличава, туморът може да се разпространи надолу, в сфеноидния синус (инфраселар), нагоре - по посока на диафрагмата на sella turcica и зрителния хиазъм (надкостно), странично, засягайки структурите на кавернозния синус, базалните части на слепоочните дялове на мозъка и големите съдове на главата, отзад - по посока на мозъчния ствол (ретроселлар) и отпред - по посока на фронталните лобове, орбита, етмоиден лабиринт и носна кухина (анселар). Много често посоката на растеж на аденом на хипофизата е различна (нагоре, настрани, надолу) - тогава туморът се нарича ендо / supra / infra / laterosellar. По големина туморите на хипофизата се делят на микроаденоми (с диаметър под 1 см) и макроаденоми (с диаметър над 1 см).

Причините за развитието на аденомите на хипофизата все още не са напълно изяснени, въпреки че е известно, че някои от тях могат да бъдат генетично определени. Сред факторите, предразполагащи към развитието на тумори на хипофизата, включват невроинфекции, хроничен синузит, черепно-мозъчна травма, хормонален дисбаланс и неблагоприятни вътрематочни ефекти върху плода. Напоследък етиологичната роля се отдава частично на дългосрочната употреба на орални контрацептиви.

Развитието на тумор на хипофизата е многоетапен процес, в който наред със соматичните мутации в клетките на хипофизата участват много други допълнителни фактори - хормонални, автокринни и паракринни. Важни патогенетични фактори, участващи в туморогенезата в хипофизата, са хипоталамичните хормони, невротрансмитерите и растежните фактори [6]. В същото време трябва да се подчертае, че нарушенията на хипоталамичната регулация и други показани фактори, за разлика от онкогенните мутации, само допринасят за развитието на тумор на хипофизата, но не са пряката му причина [7].

Съществува концепция за първична лезия на хипоталамуса с вторично засягане на тъканта на аденохипофизата в процеса [8], както и концепцията за първично увреждане на хипофизната жлеза, което води до развитие на аденом [9]. Образуването на някои форми на аденоми на хипофизата (тиротропин, гонадотропин) на фона на първично понижаване на активността на периферните ендокринни жлези (с първичен хипотиреоидизъм, хипогонадизъм) възниква поради хиперстимулация на хипофизата с освобождаващи хипоталамични хормони. Това показва наличието на различни механизми за образуване на аденом на хипофизата..

Доказано е, че клетките на хипофизата са способни да произвеждат различни растежни фактори, включително основния растежен фактор на фибробластите, който има мощен митогенен и ангиогенен потенциал и има съответни рецептори [3].

Клиничната картина на аденомите на хипофизата е полиморфна и е представена от различни групи симптоми, появата на които се определя от функциите на хормоните, секретирани от една или друга форма на тумор (Таблица 1).

Клиничните прояви на хормоно-активните аденоми на хипофизата се състоят от ендокринно-метаболитен синдром, офталмоневрологични и рентгенологични симптоми. Тежестта на ендокринно-метаболитния синдром отразява нивото на свръхпродукция на хормона на хипофизата и степента на увреждане на тъканта, обграждаща тумора.

При някои аденоми на хипофизата (кортикотропиноми, някои тиротропиноми) клиничната картина се дължи не толкова на прекомерното производство на самия тропичен хормон, а на свързаното с него активиране на целевия орган, изразено от хиперкортизолизъм, тиреотоксикоза. Офталмоневрологичните симптоми, показващи наличието на аденом на хипофизата (първична атрофия на зрителните нерви, промени в зрителното поле като битемпорална хемианопсия, хипоксия и др.), Зависят от супраселарния растеж на тумора. Поради натиска на тумора върху диафрагмата на sella turcica възниква главоболие, което обикновено се локализира във фронталната, темпоралната и задната орбитална област. Тази болка обикновено е тъпа по природа, не е придружена от гадене, не зависи от положението на тялото и не винаги се облекчава от обезболяващи. По-нататъшният растеж на тумора нагоре води до увреждане на хипоталамичните структури. Нарастването на аденом на хипофизата в странична посока причинява компресия на III, IV, VI и клоните на V черепните нерви с развитието на офталмоплегия и диплопия. Растежът на тумора надолу към дъното на sella turcica и разпространението на процеса в синуса на сфеноидната кост, етмоидните синуси може да бъде придружено от усещане за запушване на носа и ликорея [17].

Внезапното увеличаване на главоболието и офталмоневрологичните симптоми при пациенти с аденом на хипофизата най-често се свързва или с ускоряване на растежа на тумора, например по време на бременност, или с кръвоизлив в тумора. Кръвоизливът от тумор се счита за тежко, но не и фатално усложнение. Кръвоизливите при аденом на хипофизата се появяват доста често и могат да доведат, освен до увеличаване на главоболие, зрителни нарушения и развитие на хипопитуитаризъм, до спонтанно „излекуване“ от хормоно-активния аденом на хипофизата. Спонтанните "лечения" са най-често срещани при пролактиноми. Увеличението на тумора по време на бременност вероятно е свързано с неизбежното увеличаване на аденохипофизата през този период; бе отбелязано, че при повечето пациенти с пролактиноми след раждането туморът намалява [18].

Симптомите на аденом на хипофизата, открити чрез рентгеново изследване, са промяна във формата и размера на sella turcica, изтъняване и разрушаване на костните структури, които го формират и т.н. С компютърна томография самият тумор може да се визуализира.

Определени хормонално активни аденоми на хипофизата се характеризират със специфични клинични симптоми. Пролактиномите при жените се проявяват чрез синдрома на галакторея-аменорея. Често основната ендокринна проява на тези тумори е само галакторея или само менструални нередности или безплодие, но по-често се отбелязва комбинация от тези симптоми.

Приблизително една трета от жените с пролактиноми имат умерено затлъстяване, лека хипертрихоза, акне, себорея на скалпа, нарушена сексуална функция - намалено либидо, аноргазмия и др. При мъжете основните ендокринни прояви на пролактинома са нарушена сексуална функция (намалено либидо, импотентност), гинекомастия и галакторея са сравнително редки. При жени с пролактиноми, до момента на откриване на тумор, офталмоневрологичните нарушения се появяват в не повече от 26% от случаите, при мъжете доминират офталмоневрологичните симптоми. Това очевидно се дължи на факта, че при жените пролактиномите се откриват по-често на етапа на микроаденом, а при мъжете, поради бавния растеж на такива неспецифични симптоми като сексуална слабост и др., Те почти винаги откриват тумор, който вече е голям [19].

Соматотропиномите се проявяват клинично чрез синдром на акромегалия или гигантизъм при деца. С акромегалия, в допълнение към промените в скелета и меките тъкани, характерни за това заболяване, може да се повиши кръвното налягане, да се развие затлъстяване и симптоми на захарен диабет. Често се наблюдава увеличение на щитовидната жлеза, по-често без дисфункция. Често се отбелязват хирзутизъм, появата на папиломи, невуси, брадавици по кожата, изразена омазняване на кожата, повишено изпотяване; работоспособността на пациентите е намалена. Офталмоневрологичните симптоми при соматотропиноми се развиват на определен етап с растеж на екстразеларен тумор. В допълнение към изброените по-горе симптоми се отбелязва периферна полиневропатия, проявяваща се чрез парестезии, намалена чувствителност в дисталните крайници, болка в крайниците [20].

Диагнозата на туморите на хипофизата се свежда до преглед от специалисти (неврохирург, ендокринолог, офталмолог), както и до рентгенография на черепа, хормонални кръвни изследвания, компютърна томография на мозъка и магнитен резонанс. Диагнозата на аденом на хипофизата трябва да е сложна. Тежката емоционална лабилност на пациенти с аденоми на хипофизата, затруднения в диагностичното търсене, вероятността от свръхдиагностика, бавен растеж и доброкачествен клиничен ход на много аденоми на хипофизата изискват тактично и внимателно запознаване на пациентите с резултатите от изследването.

Диференциалната диагноза се провежда с хормонално неактивни тумори, разположени в турското седло, с тумори с не-хипофизна локализация, които произвеждат пептидни хормони, и с хипоталамо-хипофизна недостатъчност на не туморния генезис. Необходимо е да се разграничи аденомът на хипофизата със синдрома на празния sella turcica, който също се характеризира с развитието на офталмоневрологичен синдром.

Освен това е необходимо да се докаже, че ендокринно-метаболитният синдром не е резултат от приемането на определени лекарства или неврорефлексни ефекти. Така че, антипсихотиците, редица антидепресанти и противоязвени лекарства могат да причинят развитието на галакторея, а кортикостероидите допринасят за появата на кушингоидизъм. Честата самопалпация на млечните жлези, наличието на вътрематочно контрацептивно средство, хроничен аднексит причиняват появата на рефлекторна галакторея.

За идентифициране на анормална реакция на аденоматозна тъкан към фармакологични ефекти се използват и специални стрес фармакологични тестове. Ако подозирате аденом на хипофизата, пациентът трябва да бъде насочен за консултация със специалист офталмолог. Изследване на зрителната острота и полета, изследване на фундуса позволяват да се диагностицират зрителни смущения (хиазмален синдром), понякога увреждане на окотомоторния нерв.

Днес съществуват три основни типа лечение за пациенти с аденоми на хипофизата: неврохирургично (трансфеноидно, транскраниално отстраняване на тумори), радиационно (протонна терапия, гама терапия, гама-нож) и медикаменти. Сред последните има допаминови агонисти (бромокриптин, каберголин, леводопа, хинаголид), соматостатинови аналози (ланреотид, октреотид) и блокери на рецепторите на соматотропина.

Изборът на лечение за аденом на хипофизата зависи от вида на тумора (хормонално неактивен или хормонално активен), неговия размер, тежест и тежест на клиничните прояви. Ефективността на хирургичното лечение, външната и интерстициалната лъчева терапия, както и лечението с лекарства зависи от стадия на развитие на тумора и тежестта на клиничните симптоми (Таблица 2).

Пролактиномите, независимо от размера, при отсъствие на нарастващо зрително увреждане, първо се лекуват консервативно с агонисти на допаминовите рецептори, докато при продължително лечение на жените може да се разреши да забременеят. Лечението на ендозеларни пролактиноми, рефрактерни към лекарствената терапия, е оперативно. Използва се и прецизно протонно облъчване. Предпочитат се микрохирургичните методи на лечение. При големи тумори, които се разпространяват в параселарни структури, се извършва неврохирургична хирургия, последвана от следоперативна лъчева терапия [21].

За соматотропина и пролактосоматотропина при локализация на ендоселарен тумор, хирургичното лечение и терапията с протонно лъчение са алтернативни методи. Ако радикалното хирургично лечение е невъзможно поради инвазия на тумор в етмоидните синуси и орбитата или ако туморът е изключително голям в следоперативния период, се провежда дистанционна гама терапия за предотвратяване на растежа на тумора и се използват агонисти на рецепторите на допамин.

Кортикотропиномите при млади пациенти, проявени от синдрома на Нелсън или болестта на Иценко-Кушинг с лека или умерена тежест, по-често се подлагат на външна лъчева терапия. За малки тумори се предпочита протонното облъчване. В тежки случаи целта на първия етап на лечение е да се премахне или намали степента на хиперкортизолизъм с помощта на химиотерапия и хирургично отстраняване на едната или на двете надбъбречни жлези и отдалечено облъчване на хипофизната жлеза, за предпочитане протон, на следващия етап на лечение [21].

Тиротропиномите и гонадотропиномите се лекуват в зависимост от техния размер и разпространение, като се започне с хормонозаместителна терапия. В бъдеще, ако е необходимо, добавете хирургично лечение и лъчева терапия. За лечение на хормонално неактивни аденоми на хипофизата се използва комплексен ефект (хирургично лечение и лъчева терапия), а впоследствие на пациентите се предписва коригираща хормонална терапия [21].

Същността на лекарственото лечение на аденом на хипофизата се свежда до намаляване на действието на хормоните, произвеждани от тумора. Въпреки това, дългосрочното (често през целия живот) лечение с наркотици не е ефективно при всички пациенти и в допълнение, то е неподходящо в случаите, когато туморът е достатъчно голям. Най-често лекарственото лечение се използва на етапите на подготовка за операция и в следоперативния период. Обхватът на лекарствата за лечение на аденом на хипофизата е представен в табл. 3.

Няма съмнение относно целесъобразността на патогенетичния подход при решаване на проблема с лечението на аденом на хипофизата и следователно група допаномиметици (агонисти на D2 допаминови рецептори) заслужава специално внимание. Те значително намаляват нивото на хормоните, произвеждани от тумора, като същевременно намаляват размера на тумора [22]. Допаномиметиците стават известни през 1972 г., когато ефективността на бромокриптин е показана при лечението на пациенти с аденом на хипофизата, който едновременно секретира STH и пролактин. Въпреки това, през последните години допаминовите агонисти от ново поколение - хинаголид и каберголин - се използват при лечението на хормоно-активни аденоми на хипофизата. Освен това последното лекарство понастоящем е избрано лекарство за лечение на аденом на хипофизата (Physicians Desk Reference, 2005) [10].

Каберголинът е в състояние да намали нивата на пролактин, да възстанови сексуалната функция и да забави растежа на тумора при повечето пациенти с минимални странични ефекти [23]. Така в 4-седмично двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване 900 пациенти с хиперпролактинемия, причинена от аденом на хипофизната активност на хормона, са получавали каберголин във фиксирани дози 0,125, 0,5, 0,75 и 1,0 mg два пъти седмично [24 ]. Повечето нежелани реакции са леки до умерени. Спектърът на нежеланите събития, възникнали по време на приема на каберголин, е показан на фиг. 2.

Тези пациенти допълнително са имали такива нежелани явления като халюцинации, объркване, периферен оток. Рядко се съобщава за сърдечна недостатъчност, плеврален излив, белодробна фиброза, язви на стомаха или дванадесетопръстника и един случай на констриктивен перикардит. Ето защо е необходима периодична ехокардиография при пациенти, получаващи дългосрочно лечение с каберголин..

Редица изследвания установяват връзка между повишено ниво на пролактин и влошаване на параметрите на спермограмата [15, 16]. Лечението на хиперпролактинемия, причинена от аденом на хипофизата с каберголин, има положителен ефект върху параметрите на спермата [11, 12]. При анализиране на проучвания за възстановяване на параметрите на спермата след лечение с различни допаминомиметици (каберголин, хинаголид или бромокриптин) са отбелязани по-значими положителни промени в броя, мобилността, транслационното движение и нормализирането на морфологията на сперматозоидите в групата на каберголина [13, 14].

По този начин, доказателствената база на допаминомиметиците, тяхната висока ефикасност и широк профил на безопасност позволяват да се предписват лекарства, съдържащи каберголин, като част от комплексното лечение и предотвратяване на рецидивиращ аденом на хипофизата..

литература

  1. Wilson TM, Yu-Lee LY, Kelley MR Координатна генна експресия на лутеинизиращ хормон-освобождаващ хормон (LHRH) и LHRH-рецептор след стимулация на пролактин в Nb2 Т-клетъчната линия на плъхове: последици за роля в имуномодулацията и генната експресия на клетъчния цикъл. // Мол Ендокринол. 1995; 9: 44-53.
  2. Кушел Ю. В. Хормонално неактивни аденоми на хипофизата // Проблеми на ендокринологията. 1993, № 1.
  3. Thapar K., Kovacs K., Laws E. R. Аденоми на хипофизата: съвременни понятия в класификацията, хистопатологията и молекулярната биология // Ендокринологът. 1993, 3 (1): 39-57.
  4. Katznelson U., Alexander J. M., Klibanski A. J. Клиничен преглед 45: клинично нефункциониращи аденоми на хипофизата // Clin Endocrinol Metab. 1993; 76: 5: 1089-1094.
  5. Molitch M. E. Клиничен преглед 65. Оценка и лечение на пациента с инциденталом на хипофизата // J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80: 1: 3-6.
  6. Thapar K., Stefaneanu L., Kovacs K., Scheithauer B. W., Lloyd R. V., Muller P. J., Laws E. R. Jr. Експресия на гена на естрогенните рецептори при краниофарингиоми: проучване за хибридизация in situ // Неврохирургия. 1994; 35 (6): 1012-1017.
  7. Reichlin S. In: Faglia G., Beck-Peccoz P., Ambrosi B., Travaglini P., Spada A. Аденоми на хипофизата: нови тенденции в основни и клинични изследвания // Elsevier. 1991; 113-121.
  8. Asa S. L., Kovacs K., Stefaneanu L. Аденоми на хипофизата при мишки, трансгенни за хормон, освобождаващ растежен хормон // Ендокринология. 1992; 131: 2083-2089.
  9. Ezzat S., Melmed S. Ролята на растежните фактори в хипофизата // J Endocrinol Invest. 1990, 13: 691–698.
  10. 57-та справка за лекарите, 2005, стр. 2740-2742.
  11. Merino G., Carranza-Lira S., Martinez-Checker J. C. Hyperprolactinemia при мъже с астенозооспермия, олигозооспермия или азооспермия // Arch Androl. 1997, 38 (3): 201–206.
  12. Saie D. J. Хиперпролактинемия, представяща свързано с енцефаломалация разстройство на припадъци и безплодие: ново приложение за терапия с бромокриптин в репродуктивната ендокринология // Neuro Endocrinol Lett. 2005; 26 (5): 533-535.
  13. De Rosa M., Colao A., Di Sarno A., Ferone D., Landi M. L., Zarrilli S. Лечението на каберголин бързо подобрява функцията на гонадата при хиперпролактинемични мъже: сравнение с бромокриптин // Eur J Endocrinol. 1998, 138 (3): 286-293.
  14. De Rosa M., Ciccarelli A., Zarrilli S. Лечението с каберголин за 24 месеца нормализира качеството на семенната течност при хиперпролактинемични мъже // Clin Endocrinol. 2006; 64 (3): 307-313.
  15. Vandekerckhove P., Lilford R., Vail A. Androgens срещу плацебо или няма лечение за идиопатичен олиго / астеноспермия // Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2: CD00015.
  16. Ciccarelli A., Guerra E., De Rosa M., Milone F., Zarrilli S., Lombardi G., Colao A. PRL секретиращи аденоми при пациенти от мъжки пол // Хипофизата. 2005; 8 (1): 39–42.
  17. Касумова С. Ю. Функционална морфология на аденомите на хипофизата. Dis. d.m.s. М., 1985, с. 360.
  18. Дедов И. И., Мелниченко Г. А. Устойчива галакторея-аменорея. М., 1985; от. 166-180.
  19. Вакс В. В., Кадашев С. Ю., Касумова С. Ю. Дългосрочни резултати от следоперативно лечение при „неактивни“ аденоми на хипофизата // Проблеми на ендокринологията. 2001, № 1, с. 16-19.
  20. Abdel Gadir A., ​​Khatim M. S., Mowafi R. S., Alnaser H. M. I., Alzaid H. G. N., Shaw R. W. Хормонални промени при пациенти с поликистозно яйчниково заболяване след овариална електрокаутерия или десенсибилизация на хипофизата // Clin Endocrinol. 1990, 32: 749-754.
  21. Kovacs K., Black P. M., Zervas N. T., Ridgway E. C. Секреторни тумори на хипофизата // Raven Press, New York, 1985; 365-376.
  22. Кулаков В. И., Серов В. Н. Рационална фармакотерапия. М., 2005, с. 587.
  23. Dos Santos Nunes V., El Dib R., Boguszewski C. L., Nogueira C. R. Cabergoline срещу бромокриптин при лечение на хиперпролактинемия: систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания и мета-анализ // Хипофизата. 2011.
  24. Шмаков Р. Г., Емелянова А. И., Полушкина Е. С. Съвременни аспекти на потискане на лактацията // Лекуващ лекар. 2009, № 11, с. 24-28.

Аденом на хипофизната жлеза на мозъка: операция, симптоми, лечение и последствия

Аденомът на хипофизната жлеза на мозъка (PAP) е тумор на жлезистата тъкан на епидидима на главния мозък. Хипофизната жлеза е важна ендокринна жлеза в човешкото тяло, разположена в долната част на мозъка в хипофизната ямка на sella turcica. Този малък орган на ендокринната система, при възрастен с тегло само 0,7 g, е отговорен за собственото производство на хормони и контрола върху синтеза на хормони от щитовидната и паращитовидната жлези, пикочните органи. Хипофизната жлеза участва в регулацията на метаболизма на водата и мазнините, отговаря за растежа и теглото на човек, развитието и функционирането на вътрешните органи, началото на раждането и лактацията, образуването на репродуктивната система и пр. Не за нищо лекарите наричат ​​тази жлеза „виртуозен диригент“, който контролира звука на голям оркестър. където оркестърът е цялото ни тяло.

Схематично представяне на местоположението на тумора.

Но, за съжаление, един уникален орган, без който не е възможно добре координиран функционален баланс в организма, не е защитен от патологични образувания или болести въз основа на хормонални и / или неврогенни нарушения. Едно от сериозните заболявания е аденом, при който жлезистият, хормонално активен епител на хипофизната жлеза на мозъка расте ненормално, което може да доведе до увреждане на пациента.

Аденомите могат да бъдат активни (AAH) и неактивни (NAG). В първия случай хормоналният фон страда от излишък на секретирани хормони на хипофизата. Във втория туморният масив дразни, притиска плътно разположени тъкани, по-често се засяга зрителния нерв. Струва си да се отбележи, че силно увеличените пропорции и активен патологичен фокус също влияят негативно на вътречерепните тъкани, които са наблизо. Предлагаме да научите за други характеристики на патологията, включително спецификата на лечението, от статията.

Епидемиология: причини, честота

Факторът, който стимулира развитието на тумори на хипофизата, все още не е идентифициран и следователно остава основният обект на изследване. Експерти по отношение на вероятните причини само гласови версии:

  • травматично увреждане на мозъка;
  • невроинфекция на мозъка;
  • зависимости;
  • бременност 3 или повече пъти;
  • наследственост;
  • приемане на хормонални лекарства (например, контрацептиви);
  • хроничен стрес;
  • артериална хипертония и др..

Неоплазмата не е толкова рядка, в общата структура на мозъчните тумори тя представлява 12,3% -20% от случаите. По честота на появата тя заема 3-то място сред невроектодермалните неоплазии, на второ място след глиални тумори и менингиоми. Заболяването обикновено е с доброкачествен характер. Медицинската статистика обаче регистрира данни за изолирани случаи на злокачествена трансформация на аденом с образуването на вторични огнища (метастази) в мозъка..

Патологичният процес се диагностицира по-често при жените (около 2 пъти повече), отколкото при мъжете. По-долу са данните за разпределението на възрастите на базата на 100% от пациентите с клинично потвърдена диагноза. Епидемиологичният пик настъпва на възраст 35-40 години (до 40%), на 30-35 години заболяването се определя при 25% от пациентите, при 40-50 години - при 25%, 18-35 и над 50 години - 5% за всеки възрастова категория.

Според статистиката около 40% от пациентите имат неактивен тумор, който не отделя хормонални вещества в излишък и не влияе на ендокринния баланс. При приблизително 60% от пациентите се определя активното образование, характеризиращо се с хиперсекреция на хормони. Около 30% от хората стават инвалиди поради последиците от агресивен аденом на хипофизата.

Класификация на аденомите на хипофизната жлеза на мозъка

Фокусът на хипофизата се формира в предния лоб на жлезата (при аденохипофизата), който представлява по-голямата част от органа (70%). Заболяването се развива, когато една клетка мутира, в резултат на това тя излиза извън имунния надзор и изпада от физиологичния ритъм. Впоследствие чрез многократно разделяне на клетката-предшественик се образува анормална пролиферация, състояща се от група от идентични (моноклонални) клетки. Това е аденом, такъв механизъм на развитие е най-честият. Въпреки това, в редки случаи, лезията може първоначално да произхожда от един клетъчен клонинг, а след рецидив - от друг.

Патологичните образувания се отличават по активност, размер, хистология, характер на разпространение, вид секретирани хормони. Вече разбрахме какъв тип са аденомите за активност - хормонално активни и хормонално неактивни. Растежът на дефектната тъкан характеризира параметъра на агресивността: туморът може да бъде неагресивен (малък и не е предразположен към уголемяване) и агресивен, когато достигне големи размери и нахлува в съседни структури (артерии, вени, нервни клони и др.).

Голям аденом след отстраняване.

Според размера на аденом на хипофизата, GM са от следните видове:

  • микроаденоми (с диаметър под 1 см);
  • мезоаденоми (1-3 см);
  • голям (3-6 см);
  • гигантски аденоми (по-големи от 6 см).

AGGM за дистрибуция са разделени на:

  • ендоселар (в рамките на ямката на хипофизата);
  • ендоекстразелар (извън ориентирите на седлото), който се разпространява:

► супраселарно - в черепната кухина;

► латероселарна - в кавернозния синус или под здравия мозък;

► инфраселарна - растат надолу към сфеноидния синус / назофаринкса;

► допълнително - засягат етмоидния лабиринт и / или орбитата;

► ретроселарно - в задната черепна ямка и / или под склона на Blumenbach.

Имената на аденомите са назначени хистологично:

  • хромофобни - неоплазии, образувани от бледи, неразрично контурирани аденохипофизарни клетки на хромофоби (обикновен тип, представен от NAG);
  • ацидофилни (еозинофилни) - тумори, създадени от алфа клетки с добре развит синтетичен апарат;
  • базофилни (мукоиди) - неопластични образувания, които се развиват от базофилни (бета клетки) аденоцити (най-редкият тумор).

Сред хормонално активните аденоми има:

  • пролактиноми - активно секретират пролактин (най-често срещаният тип);
  • соматотропиноми - произвеждат соматотропни хормони в излишък;
    • кортикотропиноми - стимулират производството на адренокортикотропин;
    • гонадотропиноми - засилват синтеза на хорионния гонадотропин;
    • тиротропиноми - дават голямо освобождаване на TSH, или тиреостимулиращ хормон;
    • комбиниран (полихормонален) - отделя се от 2 или повече хормони.

Клинични прояви на тумора

Много симптоми от пациентите, както самите те подчертават, в началото не се приемат насериозно. Болестите често са свързани с банална преумора или например стрес. Всъщност проявите могат да бъдат неспецифични и забулени за дълго време - 2-3 години или повече. Обърнете внимание, че естеството и интензивността на симптомите зависят от степента на агресия, вид, локализация, обем и много други характеристики на аденом. Клиниката за новообразувания се състои от 3 симптоматични групи.

  1. Неврологични признаци:
  • главоболие (повечето пациенти го изпитват);
  • нарушена инервация на очните мускули, което причинява окуломоторни нарушения;
  • болезнени усещания по клоните на тригеминалния нерв;
  • симптоми на хипотомичен синдром (VSD реакции, психичен дисбаланс, проблеми с паметта, фиксираща амнезия, безсъние, нарушена волева активност и др.);
  • прояви на оклузивно-хидроцефален синдром в резултат на блокада на изтичане на цереброспинална течност на нивото на интервентрикуларния отвор (нарушение на съзнанието, съня, главоболие при движение на главата и др.).
  1. Очни офталмологични симптоми:
  • забележимо несъответствие във зрителната острота на едното око от другото;
  • постепенна загуба на зрение;
  • изчезването на горните полета на възприятие в двете очи;
  • загуба на зрителното поле на носните или темпоралните региони;
  • атрофични промени във фундуса (определени от офталмолог).
  1. Ендокринни прояви в зависимост от производството на хормони:
  • хиперпролактинемия - отделяне на коластра от гърдата, аменорея, олигоменорея, безплодие, поликистозни яйчникови заболявания, ендометриоза, понижено либидо, растеж на коса, спонтанни аборти, проблеми с потентността при мъжете, гинекомастия, лошо качество на спермата за зачеване и др.;
  • хиперсоматотропизъм - увеличаване на размера на дисталните части на крайниците, веждите, носа, долната челюст, скулите или вътрешните органи, дрезгавост и свиване на гласа, мускулна дистрофия, трофични промени в ставите, миалгия, гигантизъм, затлъстяване и др.
  • Синдром на Иценко-Кушинг (хиперкортизолизъм) - диспластично затлъстяване, дерматози, остеопороза на костите, фрактури на гръбначния стълб и ребрата, дисфункция на репродуктивните органи, хипертония, пиелонефрит, стрии, състояния на имунодефицит, енцефалопатия;
  • симптоми на хипертиреоидизъм - повишена раздразнителност, неспокоен сън, променливо настроение и тревожност, загуба на тегло, тремор на ръцете, хиперхидроза, нередовен сърдечен ритъм, висок апетит, чревни разстройства.

Приблизително 50% от хората с аденом на хипофизата развиват симптоматичен (вторичен) диабет. 56% са диагностицирани със загуба на зрителна функция. В една или друга степен почти всички изпитват класическите симптоми за хиперплазия на мозъка на хипофизата: главоболие (повече от 80%), психоемоционални, метаболитни, сърдечно-съдови нарушения.

Методи за диагностициране на патология

Специалистите се придържат към единна диагностична схема, ако човек подозира тази диагноза, която предвижда:

  • преглед от невролог, ендокринолог, офталмолог, УНГ лекар;
  • лабораторни изследвания - общи изследвания на кръвта и урината, биохимия на кръвта, кръвни тестове за концентрация на захар и хормони (пролактин, IGF-1, кортикотропин, TSH-T3-T4, хидрокортизон, женски / мъжки полови хормони);
  • изследване на сърцето на ЕКГ апарат, ултразвук на вътрешните органи;
  • ултразвуково изследване на съдовете на вените на долните крайници;
  • Рентгенова снимка на костите на черепа (краниография);
  • компютърна томография на мозъка, в някои случаи има допълнителна нужда от ЯМР.

Обърнете внимание, че спецификата на вземането на проби и изучаването на биологичен материал за хормони е, че не се правят заключения след първото изследване. За надеждността на хормоналната картина е необходимо наблюдение в динамиката, тоест ще е необходимо да се дарява кръв за изследвания многократно на определени интервали.

Принципи на лечение на заболявания

Нека направим резервация веднага, с тази диагноза пациентът се нуждае от висококвалифицирана медицинска помощ и постоянно наблюдение. Следователно, не е необходимо да разчитате на случайността, вярвайки, че туморът ще отзвучи и всичко ще премине. Огнището не може да се премахне! При липса на адекватна терапия опасността да се инвалидизира с необратимо функционално увреждане е твърде голяма, също се случват фатални случаи от последствията.

В зависимост от тежестта на клиничната картина, пациентите се препоръчват да разрешат проблема чрез хирургични или / и консервативни методи. Основните терапевтични процедури включват:

  • неврохирургия - отстраняване на аденома с трансназален достъп (през носа) под ендоскопски контрол или транскраниален метод (прави се стандартна краниотомия във фронталната част) под контрола на флуороскоп и микроскоп;

90% от пациентите се оперират трансназално, 10% се нуждаят от транскраниална ектомия. Последната тактика се използва за масивни тумори (повече от 3 см), асиметричен растеж на новообразуваната тъкан, лезия извън седлото, тумори с вторични възли.

  • лекарствено лечение - използването на лекарства от редица агонисти на допаминовите рецептори, пептидсъдържащи средства, насочени лекарства за корекция на хормоните;
  • лъчетерапия (лъчево лечение) - протонна терапия, дистанционна гама терапия с помощта на системата Gamma Knife;
  • комбинирано лечение - курсът на програмата съчетава няколко определени терапевтични тактики наведнъж.

Не използвайте операцията, но препоръчвайте наблюдение на човек с диагноза аденом на хипофизата, лекарят може при липса на фокални неврологични и офталмологични нарушения в хормонално неактивното поведение на тумора. Такъв пациент се управлява от неврохирург в тясно сътрудничество с ендокринолог и офталмолог. Отделението се изследва систематично (1-2 пъти годишно), като се позовава на ЯМР / КТ, очен и неврологичен преглед, измерване на хормони в кръвта. Успоредно с това човекът преминава насочени курсове за поддържаща терапия.

Тъй като хирургическата интервенция е водещото лечение на аденом на хипофизата, ще подчертаем накратко хода на хирургичния процес на ендоскопската хирургия..

Трансназална операция за отстраняване на аденом на хипофизата на мозъка

Това е минимално инвазивна процедура, която не изисква краниотомия и не оставя след себе си никакви козметични дефекти. Извършва се по-често под локална анестезия, основното устройство на хирурга ще бъде ендоскоп. Неврохирург използва оптично устройство за отстраняване на мозъчен тумор през носа. Как се прави всичко?

  • По време на процедурата пациентът е в седнало или полуседнало положение. Тънка ендоскопска тръба (с диаметър не повече от 4 мм) внимателно се вкарва в носната кухина, оборудвана с видеокамера в края.
  • Изображение в реално време на лезията и прилежащите структури ще бъде предадено на интраоперативния монитор. С напредването на ендоскопската сонда хирургът извършва серия от последователни манипулации, за да се доближи до интересуващата се част от мозъка.
  • Първо, носната лигавица се отстранява, за да се открие и отвори предната стена. Тогава се изрязва тънката костна преграда. Зад него е желаният елемент - турското седло. В долната част на sella turcica се прави малка дупка, като се отделя малко парче кост.
  • Освен това микрохирургичните инструменти, поставени в канала на тръбата за ендоскоп, чрез достъпа, образуван от хирурга, постепенно разцепват патологичните тъкани, докато туморът бъде напълно елиминиран..
  • На последния етап дупката, създадена в дъното на седлото, се затваря с костен фрагмент, който се фиксира със специално лепило. Носните проходи са внимателно обработени с антисептици, но не са тампонирани.

Пациентът се активира в ранния период - вече на първия ден след минимално травмиращата неврооперация. Изписване от болницата се издава за около 3-4 дни, след това ще трябва да преминете специален курс на рехабилитация (антибиотична терапия, физиотерапия и др.). Въпреки претърпените операции до ексцизия на аденом на хипофизата, някои пациенти ще бъдат помолени допълнително да се придържат към хормонозаместителна терапия.

Рисковете от интра- и следоперативни усложнения по време на ендоскопската процедура са сведени до минимум - 1% -2%. За сравнение, отрицателни реакции от различно естество след транскраниална резекция на AHM се наблюдават при около 6-10 души. от 100 оперирани пациенти.

След трансназална сесия повечето хора изпитват затруднено носно дишане за известно време, дискомфорт в носоглътката. Причината е необходимото интраоперативно разрушаване на отделни структури на носа, в резултат на това болезнени симптоми. Дискомфортът в областта на носоглътката обикновено не се счита за усложнение, ако не се засили и не продължи дълго (до 1-1,5 месеца)..

Окончателната оценка на ефекта от операцията е възможна само след 6 месеца, като се използват MRI изображения и резултатите от хормоналните тестове. По принцип при навременна и правилна диагноза и операция, висококачествена рехабилитация прогнозата е благоприятна..

заключение

Много е важно да се потърсят най-добрите неврохирургични специалисти.... Заминаването в чужбина е разумно решение, но не всеки може да се справи финансово, например с лечение в Израел или Германия.

Централна военна болница в Прага.

Моля, обърнете внимание, че Чехия е не по-малко успешна в областта на мозъчната неврохирургия. В Чешката република аденомите на хипофизата се оперират безопасно с помощта на най-модерните технологии за аденомектомия, а също и технически безупречно и с минимален риск. Разликата между Чехия и Германия / Израел е, че услугите на чешките клиники са поне половината от цената, а медицинската програма винаги включва пълна рехабилитация.